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??? 若投入沒有持續(xù)保障,，醫(yī)藥關(guān)系難以理順,，醫(yī)生積極性受挫，縣級醫(yī)院留不住人才,，將導致醫(yī)改后續(xù)乏力,。

國家衛(wèi)計委組建以來的第一次全國衛(wèi)生計生工作會議2月10日在北京召開。國家衛(wèi)計委新聞司副司長姚宏文介紹,，2014年工作重點仍是公立醫(yī)院改革,。據(jù)悉，今年公立醫(yī)院改革的重中之重是縣級公立醫(yī)院改革,，衛(wèi)計委正盡快協(xié)調(diào)出臺縣級公立醫(yī)院綜合改革指導意見,，再增加700個試點縣，2015年在全國推開縣級公立醫(yī)院改革。

2012年,，國務院出臺《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》,，拉開了縣級公立醫(yī)院改革大幕，隨后確定了第一批縣級公立醫(yī)院試點縣,，包括18個?。ㄊ校┑?11個縣（市）。此次第二批試點再增加700個試點縣,，并將于一年后在全國推開縣級公立醫(yī)院改革,，可以說，將公立醫(yī)院改革的步伐往前推進了一大步,。

我國縣級公立醫(yī)院覆蓋9億人口，是連接大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的樞紐,，也是解決好看病難,、看病貴問題的關(guān)鍵一環(huán)。據(jù)姚宏文介紹,，縣級醫(yī)院的改革主要任務就是要破除以藥補醫(yī)機制,，以此作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理順醫(yī)療服務價格,，增加政府投入,。這也道出了解決看病難的重點，一是要降低藥價,，二是要增加政府投入,。

目前，我國的醫(yī)療系統(tǒng)以公立醫(yī)院為主,，但現(xiàn)在的公立醫(yī)院并不是真正意義上的公立,，而是需要在市場上掙錢自己養(yǎng)活自己的醫(yī)院。醫(yī)院在效率優(yōu)先的前提下,，勢必導致公平性不足,。加上醫(yī)療服務和其他的商品不同，老百姓要買什么,，準備花多少錢,，大致比較清楚。而一個人無法預測看病的需求,，什么時候生病,，病了需要怎么治療，治療效果如何,，要付多少錢等等,。這些都需要醫(yī)生做出判斷和選擇。可以說,，消費的主導權(quán)完全掌握在醫(yī)生手里,，如果追求經(jīng)濟利益最大化，醫(yī)生就很容易利用技術(shù)壟斷為病人提供過度或不必要的服務,。因此,，公立醫(yī)院改革，必須要堅持公益性的改革方向,，這是一切技術(shù)細節(jié)討論的前提,。只有這樣，才能真正破除以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾,，讓醫(yī)務人員回歸救死扶傷的本職,。

從公立醫(yī)院改革的目標來看，既要降低病人的費用,，又要取消藥品的定價,，還要提高醫(yī)生的待遇，錢從何來,？要保證公益性,，政府持續(xù)長效的投入至關(guān)重要。

從第一批311個縣級醫(yī)院改革試點評估來看,，目前對試點醫(yī)院因取消藥品加成收入而減少的合理收入,，主要通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格和增加政府投入予以補償。通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務的價格來補差的空間并不大,，因為服務價格不可能過高,，過高的話仍會增加老百姓就醫(yī)負擔。而從政府投入來看,，第一批試點縣中央財政按每縣（市）300萬元的標準安排補助資金,，地方財政根據(jù)實際情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)。此次真金白銀的投入,，可以說是改革試點成功的堅實后盾,。可是,，即使中央財政一年30億元的補助都能到位,，各地的財政狀況千差萬別，對于一些貧困縣,，地方財政一旦出現(xiàn)補償缺口,，就難免使效果打了折扣。事實上,，第一批試點縣中已出現(xiàn)地方財政“力不從心”的問題,。

若投入沒有持續(xù)保障,，醫(yī)藥關(guān)系難以理順，醫(yī)生積極性受挫,，縣級醫(yī)院留不住人才,，將導致醫(yī)改后續(xù)乏力。一些地區(qū)也嘗試在合作共建,、委托管理方面進行公立醫(yī)院的改革,，但是，如何保證不偏離公益化的改革方向,，如何使補償科學,、合理、可持續(xù),，還需要有關(guān)部門深入思考,，認真測算，打出醫(yī)保,、醫(yī)藥,、醫(yī)療聯(lián)動的政策組合拳，啃下公立醫(yī)院改革這塊“硬骨頭”,。

看個病花多少錢？這事不到劃價時還真不知道,。最近,，鄭州一位網(wǎng)友去給起紅疹的孩子看病，家長去了多家藥店都已經(jīng)關(guān)門,。最后在一家醫(yī)院,，醫(yī)生問明情況后，開了4片撲爾敏,，藥價只有4分錢,！網(wǎng)友“溜溜的闖”在微博上曬出這張?zhí)幏剑话ㄈ嗣袢請笤趦?nèi)的多家媒體官方微博轉(zhuǎn)發(fā),?！?分錢處方”引發(fā)網(wǎng)友熱議。（2月11日《西安晚報》）

網(wǎng)友們的觀點分為兩派,?！包c贊派”認為，這才是有良心的好醫(yī)生,，但這樣的醫(yī)生已經(jīng)不多了,。“質(zhì)疑派”認為,，此事不應該和醫(yī)德掛鉤,。而開出“4分錢處方”的當事醫(yī)生秦瑞娟介紹說,，她給病人看病，能吃藥就不打針,，能打針就不輸液,，根據(jù)病人的病情開檢查項目，并坦言“不愛開大處方”,。秦瑞娟醫(yī)生只是盡了醫(yī)者的本分,，沒有什么值得大肆渲染的。但是,，這“4分錢處方”雖然彌足珍貴,，卻是無法復制的“神話”。

首先,，在當前房價屢創(chuàng)新高,、物價普遍上漲的情況下，藥品生產(chǎn)廠家也要隨行就市,，藥品價格不可避免地要水漲船高,，價格低廉的藥品已經(jīng)非常稀缺；其次,，現(xiàn)有廉價藥物的品種十分有限,，不可能包治百病，指望所有醫(yī)生都開廉價處方,，顯然不切實際,；再者，不是所有的病人都能理解醫(yī)生開出的“小處方”,。有人曾形象地概括了“常規(guī)”用藥的“三素一湯”,，“三素”即抗菌素、維生素,、激素,，那“一湯”就是去醫(yī)院打吊瓶了。有些病人一旦就醫(yī),，就要求醫(yī)生開“好藥”,。有些病人一旦生病，就想到去醫(yī)院輸個液,，甚至換季時候,、高考前，也要掛上一瓶,。除此之外,，藥品推銷商的不擇手段，也讓少數(shù)醫(yī)生有了開“大處方”的沖動,。

由此可見,，“4分錢處方”作為民意期待,，是可以理解的。但我們不應據(jù)此評判醫(yī)生的醫(yī)德與良心,，這顯然既不客觀,，也不科學；指望“4毛錢處方”治愈緊張的醫(yī)患關(guān)系,，也不切實際,。然而，近日,，國務院醫(yī)改辦近日下發(fā)《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》,，明確要求尚未開展試點的省份，今年6月底前啟動試點工作,。這對于還沒有享受醫(yī)保的群體而言,，無疑是一個重大的政策利好。

人的生命高于一切,，醫(yī)療是國民的一項基本保障,。“4分錢處方”的“神話”不可復制,，但可以預期的是,，那些因無法承受巨額的醫(yī)療費用而“鋸腿自救”、“刻章救妻”的悲劇,，將在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的保護傘下,，不再重演。

應盡快制定出統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇的調(diào)整機制和模式，且該調(diào)整應是動態(tài)聯(lián)動型的,，以進一步提升“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居?！钡闹贫瓤冃А?/font>

今年,，我國將全面推開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試點。國務院醫(yī)改辦昨天公布加快推進城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的通知,，要求在今年6月底前,，各省要全面啟動或擴大城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔,，防止因病致貧返貧,。（2月9日《新京報》）

這則報道令人歡欣鼓舞，大病醫(yī)保的陽光終于要照到廣大百姓身上了,，百姓“病有所醫(yī)”的夢想已經(jīng)變得觸手可及,。公眾不禁要為“大病醫(yī)保試點全覆蓋”點贊！

點贊之前必須先說一個現(xiàn)實：生不起病,、醫(yī)不起病,，成為百姓心頭之痛；尤其是一些大病和特殊病種,，百姓一旦患上，很多人首先想到的就是不拖累家屬,，干脆不醫(yī),，一死了之。

誠然,，我國全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng),，但大病保障制度尚未建立，因病致貧,、因病返貧的問題和風險還比較突出,。正是在這樣的現(xiàn)實語境下,，2012年8月，國家發(fā)改委等6部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,，要求合理確定大病保險補償政策,，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高,。據(jù)人社部統(tǒng)計，截至去年10月下旬,，全國已有23個省份出臺大病保險實施方案,，確定120個試點城市。這無疑是全國人民尤其是大病患者及其家屬的福音,。這不,，6月底前大病醫(yī)保試點全覆蓋，標志著“大病醫(yī)?！钡年柟饧磳⑵照毡娚?。

行文至此，怎不點贊一個,？然而我們依然不能高興得太早,，大病醫(yī)保試點全覆蓋還不能讓病尤其是大病見鬼去，還不能完全結(jié)束因病致貧返貧的悲催歷史,，而是還有很多工作要做：首先,，試點將如何建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)改,、財政,、社保、民政,、衛(wèi)計,、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調(diào)推進工作機制，并且保障“大病醫(yī)?！背B(tài)化和可持續(xù)健康發(fā)展,；其次，如何加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管,，督促其提高服務質(zhì)量和水平,，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理,；第三,，商業(yè)保險機構(gòu)如何利用全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算、異地結(jié)算等服務,，確保群眾方便及時得到大病保險補償,；第四，如何建立大病保險信息通報制度,，接受社會監(jiān)督,，等等。

?“大病醫(yī)?！表攲釉O計已經(jīng)到位,，如何“摸著石頭過河”是一個具體活兒?！懊^過河”的過程,，絕不會是一路坦途，肯定還會遇到困難和挫折,，甚至還有激流和險灘,。但只要按照“蹄急而步穩(wěn)”的要求推進“大病醫(yī)保”,，“大病醫(yī)?！钡某晒鸵欢芨喔降鼗菁皬V大民眾。

遺棄病孩現(xiàn)象,，往往發(fā)生在居民大病醫(yī)保制度不完善的地方,。給孩子看病，同樣也是國家的責任,、政府的責任,。與其被動接受遺棄病兒，不如積極推進制度實施,。

據(jù)新華社報道,，廣州市于春節(jié)前夕啟用“嬰兒安全島”，在接下來的10天內(nèi),，竟然接收了33名棄嬰,。這些棄嬰全部患有不同種類、不同程度的疾病,。

值得注意的是,，近年來，殘疾和重病在全國范圍內(nèi)都已成為引發(fā)棄嬰行為最主要的原因,。廣州福利院資深工作人員告訴記者,，絕大多數(shù)棄嬰都是殘疾或者重病，而且有比例越來越高,、病情越來越重的趨勢。

遺棄嬰兒當然觸犯法律,，也放棄了作為父母的基本責任,。不過,，將心比心，為人父母者要放棄這份責任也并非易事,，很多人不是到了絕境,，也不會這么做。

在傳統(tǒng)觀念中,，給孩子看病,，往往主要是父母的責任、家庭的責任,。其實,，這同樣也是國家的責任、政府的責任,，并在此基礎(chǔ)上去討論,，國家和各級政府究竟應該承擔怎樣的責任。

就此事而言,，廣州33名棄嬰的背后有一個直接的制度原因——廣州目前還沒有實行居民大病醫(yī)保制度,。按照廣東方面的要求，2013年廣東50%以上的地級以上市正式實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度,，廣州則要到2015年才能實施,。而北京的“一老一小”大病醫(yī)療保險制度已經(jīng)實施多年。

很顯然,，遺棄病孩現(xiàn)象的發(fā)生與兒童福利以及醫(yī)保制度的完善直接相關(guān),。這些年來，公眾看到的類似新聞,，往往發(fā)生在居民大病醫(yī)保制度不完善的地方,，以及相關(guān)制度難以覆蓋的人群。

就在昨日,，有媒體報道,，國家衛(wèi)生計生委已發(fā)布《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，通知指出,，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份,，要在2014年6月底前啟動試點工作。這是非常積極的信號,，隨著城鄉(xiāng)居民大病保險制度加快實施,，遺棄病孩現(xiàn)象應會大幅減少。

不過,，要繼續(xù)推進城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度,，能否更加突出兒童優(yōu)先，尤其是低收入家庭兒童優(yōu)先的原則？過去一段時間醫(yī)保改革實施的路徑,，往往是一些財政寬裕地區(qū)率先試點,，而且，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體制的不同而體現(xiàn)出城市居民優(yōu)先的傾向,。這固然解決了很多問題,，但是并沒有充分發(fā)揮好公共救濟制度的作用。

這個要求其實并不過分,。社會保障制度最重要的功能之一就是發(fā)揮兜底作用,，優(yōu)先保障貧困人群以及兒童、老人等弱勢群體,。在很多發(fā)達國家,，兒童看病花錢很少，甚至不花錢,，原因就是建立了從國家到地方,、從公共醫(yī)保到商業(yè)醫(yī)保，立體的多層次的兒童醫(yī)保體系,。這個體系的關(guān)鍵還是在于各級政府切實承擔起對貧困線以下以及低收入家庭兒童的醫(yī)保責任,。

現(xiàn)在，全面建立,、城鄉(xiāng)一體的居民大病醫(yī)保制度或許要假以時日,，那么，各級政府能否先把兒童大病醫(yī)保先建立起來呢,？顯然,，與其被動接受遺棄病兒，不如積極推進制度實施,。

在保障范圍上，盡量應保盡保,，在保障標準上,，花費越高，報銷比例也應越高,。

今年,，我國將全面推開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試點。國務院醫(yī)改辦昨天公布加快推進城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的通知,，要求在今年6月底前,，各省要全面啟動或擴大城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔,，防止因病致貧返貧,。（2月9日《新京報》）

近年來,，隨著社會保障政策的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平已有較大提升,。但因大病而出現(xiàn)的致貧返貧現(xiàn)象,，仍然存在。在這個背景下,，國務院醫(yī)改辦要求大病醫(yī)保于今年6月底前完成全覆蓋，無疑是大病醫(yī)保政策擴容的又一利好消息,。由于全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案,，這一目標的完成相信難度并不大。而從更長遠看,，相較于“擴容”,，大病醫(yī)保更面臨著“提質(zhì)”的任務。

大病醫(yī)保的資金多寡,，直接決定了保障的水平,。目前大病醫(yī)保的資金，主要來源于居民醫(yī)?；I集資金或歷年結(jié)余基金,，參保人員無需額外繳費。這意味著大病醫(yī)保的保障程度,，直接受到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合的保障水平的影響。就試點的情況來看,，一些地方正因為后者結(jié)余資金不多而面臨大病醫(yī)保難以落實的尷尬,。鑒于此，有必要將大病醫(yī)保這一新因素納入居民醫(yī)保額度的設定,，以此重新厘定參保金額,。具體情況，可參考一些先行試點地區(qū)的報銷情況,。只有資金來源問題解決了,，大病醫(yī)保才真正有可執(zhí)行的保障。

大病醫(yī)保的保障標準也需要重新審視,。目前納入大病醫(yī)保的疾病已達20種,，基本可以涵蓋一些常見的大病。但是,，一些罕見性的大病或是常年性的慢性病,，由于醫(yī)治難度高、治療費用高,，同樣亟須大病醫(yī)保的保障,。以此而論,，大病醫(yī)保，其實應該對應的是費用之高,，而非疾病之大,。只有真正從費用的角度來確定大病醫(yī)保的保障標準，按照費用劃分而非疾病劃分,，才能盡可能做到應保盡保,，杜絕因病返貧致貧現(xiàn)象，也更加契合大病醫(yī)保的政策初衷,。這應該是大病醫(yī)保向縱深發(fā)展,，必須要逐步加以解決的難題。

大病治療出現(xiàn)的異地,、跨區(qū)域治療的幾率更高,，民眾對于“一站式”的異地結(jié)算的需求，自然也更強烈,。而現(xiàn)今條件下,，異地結(jié)算難等問題還不同程度存在，這直接影響到大病醫(yī)保的保障質(zhì)量,。此次國務院醫(yī)改辦也要求商業(yè)保險機構(gòu)要利用全國網(wǎng)絡優(yōu)勢,，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算、異地結(jié)算等服務,。這方面,，仍需要各地在和商業(yè)保險機構(gòu)合作的過程中，加強對于商業(yè)機構(gòu)的監(jiān)管,，提升保險的效率和服務水平,。

大病醫(yī)療保險的目的是為了規(guī)避城鄉(xiāng)居民因病致貧的社會現(xiàn)象，它實質(zhì)上是一項服務性的民生工程,。明晰這一點,，要求各地政府在落實過程中，必須將大病居民和家庭的核心利益擺在第一位,，在保障范圍上,，盡量應保盡保，在保障標準上,，花費越高,，報銷比例也應越高，在報銷手續(xù)上,，應做到怎么便民怎么來,。以此審視，盡快實現(xiàn)大病醫(yī)保的全覆蓋,，并加速大病醫(yī)保的“提質(zhì)”,，才能真正提升大病醫(yī)保這一善政的含金量,，兌現(xiàn)高水平的全覆蓋。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》,。通知指出,，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作,。（2月9日《京華時報》）

一直以來,，“看病難、看病貴”是人們普遍關(guān)心的話題之一,。對一般人來說,，看一般的病，在費用上會喊重但不喊痛,。但大病不同，一場大病榨干一個家庭的事例,，并不鮮見,。

大病保險的推行，給許多家庭傳遞了希望,。6月底前全覆蓋的剛性要求,，則體現(xiàn)了“馬上辦”作風。在肯定的同時,，有一點需要辨析,，大病保險的大病到底指什么？什么樣的病才算是大??？

年前，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋,，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法所保障的大病,，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的,。而只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用,，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍,，進行“二次報銷”,。無論是按病種，還是按費用,，都指向了一點,，那就是“符合居民基本醫(yī)療保險報銷范圍”。

特別指出這一點,，是因為在具體醫(yī)療中,，有些費用并不屬于“報銷范圍的費用”,。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥,，有些效果比較好的藥,，這可能都是大病需要的“大藥”，并不在報銷范圍內(nèi),，既享受不到基本保險,，也享受不到大病保險。這種“大藥”費用,，在現(xiàn)實中并不少見,。

一個身邊的例子是，春節(jié)期間,，筆者母親因中風住院,。當天醫(yī)生就推薦使用一種藥，稱這種藥雖然價格高但效果好,，只是不在醫(yī)保范圍內(nèi),，需要另外支付；而不用這種藥,，則可能影響治療,。對于患者家庭來講，可能很難拒絕醫(yī)生的“善意”,。特別是當病情危急時,，這種“大藥”更難拒絕。這就必然產(chǎn)生了“大藥費用”,，而這部分費用并不是一個小數(shù)字,。這就涉及到醫(yī)療保險的擴面問題——能不能把盡量多的藥，特別是那些不可替代的“大藥”,，納入到醫(yī)保體系中來,。

醫(yī)保擴面既包括人員，也包括藥品,。對于“大病”來說,，一些新出來并被證明行之有效的“大藥”，應被及時納進醫(yī)保范圍,?？紤]到基本醫(yī)療保險的穩(wěn)定，或許可以緩行,，但在大病保險上,，能不能考慮到“大藥”的客觀存在？這一意義上,，在“大病保險”基礎(chǔ)上,，能否考慮“大藥保險”,？有大病保險還有大藥保險，政策含金量更高,。

（毛建國）

基本民生的改革難度,，在于既要考慮政府責任也要考慮如何引入市場化力量。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點,，將進一步提供先行經(jīng)驗,。

國務院醫(yī)改辦8日傳出消息，2014年將全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,，防止因病致貧返貧。這項涉及面廣泛的新政,，透露出了兩層含義：一是嘗試拉平公共醫(yī)療服務領(lǐng)域存在著的城鄉(xiāng)鴻溝,，二是作為醫(yī)改的持續(xù)動作，體現(xiàn)出了更加重視市場化配置醫(yī)療資源的思路,。

從城鄉(xiāng)居民大病保險試點的性質(zhì)來看,，屬于政府針對弱勢群體提供的增值公共服務。此前,，盡管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保得到了大面積的覆蓋，但是并未完全觸及“看病難”的關(guān)鍵地帶,。城鄉(xiāng)弱勢群體對于大病的抗衡能力仍然普遍較弱,，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象在局部有所抬頭,，甚至出現(xiàn)了自己實施手術(shù)的情況,。城鄉(xiāng)居民大病保險，其承辦方式是政府利用新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余資金向商業(yè)保險機構(gòu)采購大病保險,，既體現(xiàn)了政府的兜底責任,，也可有效盤活存量資金用于該用的地方，對于那些資金短缺的地區(qū),，中央財政可以代為支付,。這樣，弱勢群體大病就診就獲得了長期的和相對穩(wěn)定的財源,。

城鄉(xiāng)居民大病保險試點的啟動,，還發(fā)出了強調(diào)城鄉(xiāng)基本民生均等化的強烈政策信號。此前,，剛剛啟動了城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險的初步統(tǒng)一進程,。盡管城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險的統(tǒng)一只是將目前養(yǎng)老保險體系的五軌并行整合成了四軌，距離民意期待尚有差距,，但畢竟是在制度層面號中了基本民生的脈,?？梢韵嘈牛窈?，一系列旨在推動民生均等的改革之舉還將出臺,。在漸進節(jié)奏中，調(diào)整民生資源向合理化方向分配,，往往最有效率,。

值得肯定的還有，城鄉(xiāng)居民大病保險試點中包含了較之以往更多的市場化思維,。公共醫(yī)療領(lǐng)域的改革,，如何取得令群眾滿意的效果，是醫(yī)改的主要命題,。此前,，較多的考量是矯正已存在的問題。但從根本來看,，公共醫(yī)療的癥結(jié)在于市場化因素太少導致的服務短缺,。同時，現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付手段,，因為過于強調(diào)面的普及,，以及儲蓄化特征明顯，無法成為大病治療的有效支付手段,。即使處在更強大醫(yī)療保險體系中的群體,，同樣可能被大病所困。如果強調(diào)徹底的福利主義讓政府買單,，顯然不切實際,。新的試點，讓保險公司發(fā)揮更重要的支付平臺作用,，打通了大病保險的脈絡,，在政府主持下購買不可預知的大病風險后，人們有權(quán)利享受報銷權(quán),。這樣也為引入社會資金進入公共醫(yī)療體系提供了廣闊平臺,。

基本民生的改革難度，在于既要考慮政府責任也要考慮如何引入市場化力量,。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點,，將進一步提供先行經(jīng)驗。類似的試點,，在其他民生領(lǐng)域,，也不妨盡快展開。民生服務的每一步優(yōu)化，都會帶來實實在在的公共服務的升級,。

本報特約評論員 徐立凡

城鄉(xiāng)居民大病保險由政府向商業(yè)性保險機構(gòu)購買,，保險機構(gòu)作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務,，改善民生,，是公共管理模式的有益創(chuàng)新，同時,，有關(guān)部門應對相關(guān)商業(yè)機構(gòu)的準入及各種市場行為進行嚴格監(jiān)管,，務必讓寶貴的資金實打?qū)嵉赜迷跍p輕群眾醫(yī)療負擔這個“刀刃”上。

國務院醫(yī)改辦近日發(fā)出加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知,，要求已開展大病保險試點的省份,，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上擴大實施范圍；尚未開展試點的省份,，要在今年6月底前啟動試點工作,；大病保險籌資標準、待遇水平,、年度收支情況等要向社會公開,，接受社會監(jiān)督。（2月10日《北京青年報》）

城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合的參保人,。大病保險，其實就是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報銷”,。目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療,，無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險勢在必行的主要原因,。

通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系,。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要參保對象,，是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人，和沒有工作或靈活就業(yè)的居民,。新農(nóng)合面對的則是我國廣袤的農(nóng)村,。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障的是一些相對弱勢的群體,，此前這些群體長期處于既有醫(yī)療保障體系之外,。財力不足是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的先天性問題，這也導致上述兩種基本醫(yī)保只能是低水平的“全覆蓋”,。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相比,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現(xiàn)實卻是,，動輒要支付幾萬元的藥費,、十幾萬甚至幾十萬元的手術(shù)費用?？床≠F,，讓群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生,。為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平,，2012年8月,，在國務院主導下，國家發(fā)改委,、衛(wèi)生部,、財政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,，大病保險試點工作在各地先后展開,。據(jù)人社部數(shù)據(jù)，截至去年12月底,，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案,，確定了134個試點城市?？傮w看,，大病保險試點工作已取得初步成效。

今年1月初,，北京市發(fā)布本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法,，正式啟動大病保險試點。辦法規(guī)定,，基本醫(yī)保報銷后,，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬元以內(nèi)報50%,，5萬元以上報60%,。和部分試點城市相似，北京市的方案也采取了“報銷上不封頂”的原則,。不論是5萬以內(nèi)報50%,，還是5萬以上報60%，“二次報銷”之后的負擔依然沉重,，參保群眾依然面臨因病致貧,、返貧的威脅,。化解“二次報銷”之后依然巨大的醫(yī)療負擔,，是各城市在試點過程中必須面對和逐步解決的重要難題,。

目前參與大病保險的試點地區(qū)，基本都采取“免費”參保方式,，保險資金來源于居民醫(yī)?；I集資金或歷年結(jié)余基金，不需參保人員額外繳費,。因此,，試點城市必須擴大籌資渠道，提升管理水平,，這樣才能逐步提高大病報銷比例,，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。以浙江省為例,，該省2013年初率先開展試點,，目前城鄉(xiāng)居民大病保險試點地區(qū)的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上,。但該省金華地區(qū)按每人35.2元的籌資標準推行大病保險,，與基本醫(yī)保結(jié)合后，總體報銷比例最高有望達90%,。該省有的地區(qū)甚至“實際報銷比例達100%”,。浙江省不同試點地區(qū)的報銷比例差異，足以說明籌資水平對保障水平具有決定性影響,。

與基本醫(yī)療保險由政府主導的運作模式不同,，城鄉(xiāng)居民大病保險由政府以招投標方式，向商業(yè)性保險機構(gòu)購買,，保險機構(gòu)作為第三方負責具體運作,。政府通過購買保險服務，改善民生,，是公共管理模式的有益創(chuàng)新,，同時，有關(guān)部門應對相關(guān)商業(yè)機構(gòu)的準入及各種市場行為進行嚴格監(jiān)管,，務必讓寶貴的資金實打?qū)嵉赜迷跍p輕群眾醫(yī)療負擔這個“刀刃”上,。

本報評論員 樊大彧