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城市：資源調(diào)整遭遇利益博弈

“我們醫(yī)療資源并不是缺的那么多,，主要是分布不均衡。公立醫(yī)院的改革中整個(gè)醫(yī)療資源規(guī)劃是大問題,?！比珖f(xié)委員,、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長何偉向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，資源的不均衡是造成看病難的主因,，“大醫(yī)院主要在大城市,，患者看病難；局部地區(qū)患者少，醫(yī)生過剩,、上崗難,，因此醫(yī)生也是‘看病難’?！?/p>

對這一點(diǎn),，相關(guān)部門早已經(jīng)有所意識(shí)。

去年2月份,，衛(wèi)生部,、中央編辦、國家發(fā)展改革委,、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部五部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）,，要求按照先行試點(diǎn)、逐步推開的原則,，各省,、自治區(qū)、直轄市分別選擇1-2個(gè)城市（城區(qū)）作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,；國家在各地試點(diǎn)城市范圍內(nèi),，選出16個(gè)有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作,。

《指導(dǎo)意見》針對看病難，著重提出的一點(diǎn)就是,，要構(gòu)建公益目標(biāo)明確,、布局合理、規(guī)模適當(dāng),、結(jié)構(gòu)優(yōu)化,、層次分明、功能完善,、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系,。其中一項(xiàng)主要的任務(wù)就是，強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,。合理確定公立醫(yī)院功能,、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局,，完善服務(wù)體系,。

簡單說來，就是要對現(xiàn)有公立醫(yī)院資源進(jìn)行調(diào)整,，在各個(gè)區(qū)域內(nèi),，實(shí)現(xiàn)合理布局,。

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長、《中國醫(yī)院》雜志社社長兼主編張寶庫此前曾向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示,，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展,，醫(yī)療服務(wù)不斷細(xì)分，這就需要醫(yī)療資源的整合,，而不是同質(zhì)競爭,。在一個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)，設(shè)立多少所醫(yī)院,、應(yīng)該設(shè)立哪些服務(wù)項(xiàng)目,、需要多少診療人員、保留多少張病床都需要統(tǒng)一規(guī)劃,。與其他領(lǐng)域不同,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場競爭必須是在政府規(guī)劃之下的有序競爭。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間最重要的是建立競合的關(guān)系,。

一年過去了,，關(guān)于這方面的消息鮮有看到。在各個(gè)試點(diǎn)中,，資源規(guī)劃改革的成效如何呢,？

“試點(diǎn)都在做，但主要是對醫(yī)院的運(yùn)作機(jī)制,、保障病人的方便性等方面的嘗試,，在資源規(guī)劃方面似乎沒什么進(jìn)展?！比珖f(xié)委員,、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長顧問高潤霖向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示，公立醫(yī)院的資源規(guī)劃確實(shí)是一個(gè)大難題,。

在高潤霖看來,，城市里面大的公立醫(yī)院不需要那么多，政府可以放棄一些公立醫(yī)院,，比如改成民營醫(yī)院,，不過，“最大的難點(diǎn)是存量的調(diào)整,，因?yàn)檫@涉及到國有資產(chǎn),，涉及到利益的權(quán)衡?！?/p>

張寶庫也看到了存量資源規(guī)劃的難度。他舉例說,，協(xié)和,、同仁,、北京醫(yī)院三家距離很近，要規(guī)劃就要協(xié)調(diào)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,、北京市政府以及衛(wèi)生部三個(gè)部門的利益,，是存在難度的。

全國政協(xié)委員,、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所副所長孫建方也向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示,，優(yōu)勢醫(yī)療資源絕大多數(shù)在城區(qū)，現(xiàn)在的確應(yīng)該做好區(qū)域規(guī)劃,。但存量醫(yī)院的調(diào)整,，肯定涉及利益的問題?！袄缭诒本┑亩h(huán),，集中了90%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，很難做,。拿掉一些,？如何拿掉？那是很難的事情,，方方面面的阻力會(huì)很大,。”

在政府工作報(bào)告2011年的工作任務(wù)中,，并沒有關(guān)于公立醫(yī)院存量資源規(guī)劃調(diào)整的表述,，對此，高潤霖指出,，對于這個(gè)大難題的解決,，“恐怕還是需要時(shí)間來慢慢推進(jìn)的?！?/p>

在孫建方看來,，在可以預(yù)見的一段時(shí)期內(nèi)，大的公立醫(yī)院存量資源的調(diào)整幾無可能,，因此,，“最可能的是存量不動(dòng)，動(dòng)增量,，向郊區(qū)新區(qū)建大的醫(yī)院,，相對好做?！?/p>

不過,，這又涉及兩方面的問題。

首先,，這會(huì)不會(huì)帶來大醫(yī)院的急劇擴(kuò)張從而進(jìn)一步加劇看病難,？其次,，增量由誰來做？這兩個(gè)方面的問題無一不牽涉到利益,，因此都是難題,。

目前，一些省市級醫(yī)院,、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等掌握著優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在不停地?cái)U(kuò)張,，同時(shí)，因?yàn)榇筢t(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才資源,，就導(dǎo)致了患者過于集中,，造成“大醫(yī)院消化不了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院患者稀少”的怪現(xiàn)象,。對此,，全國人大代表、山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任認(rèn)為,，這不僅沒有解決看病難,，反而加劇了看病難。

增量由誰來做呢,？在孫建方看來,，這也是一個(gè)難題。

“由公立做還是由私營做,？”孫建方指出,，如果還是由公立醫(yī)院來做，會(huì)加劇行業(yè)壟斷,，“這是很可怕的,。”

這涉及到的利益取舍就是加強(qiáng)壟斷還是放開壟斷,。

2010年12月,，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見通知》（以下簡稱“58號(hào)文”），終于給非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合適的名分,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以“咸魚翻生”,。 “58號(hào)文”更是首次放開了“獨(dú)資”試點(diǎn)，新政允許境外資本投資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),。同時(shí),，簡化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序，中外合資,、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立審批權(quán)限下放到省一級,。

“這是很重要的。各種社會(huì)資本進(jìn)來，會(huì)為各家公立醫(yī)院帶來競爭壓力和變革動(dòng)力,?！睂O建方指出，公立醫(yī)院改革成功很重要的一點(diǎn)就是引入競爭,，“一個(gè)完全壟斷的行業(yè)是沒有活力的?！?/p>

不過,，孫建方指出，要真正做到鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入競爭,，需要國家有一個(gè)利益的權(quán)衡和取舍,，并不容易。

除了利益的取舍,，公立醫(yī)院改革的另一大難題則是中央還沒有成熟的思路,。孫建方笑言，這就像賽場上裁判一聲槍響,，大家開始跑,，但東西南北方向都是自己挑,，都可以，都是探索。

“公立醫(yī)院改革應(yīng)該先考慮做好頂層設(shè)計(jì),。”孫建方說,，改革本身是個(gè)創(chuàng)新的過程,，國家、省級,、市級層面應(yīng)該做好各自的戰(zhàn)略決策,、戰(zhàn)役決策、戰(zhàn)術(shù)決策,，否則就容易陷入“下面等上面政策,，上面等下面經(jīng)驗(yàn)”的彷徨狀態(tài)。