日前，一條《醫(yī)生為什么趕你出院,，因為你是醫(yī)保病人》的網(wǎng)帖被廣為轉(zhuǎn)發(fā),，帖中稱現(xiàn)時醫(yī)保政策會導(dǎo)致醫(yī)生不得不推諉重病醫(yī)?；颊摺Ｓ浾吡私獾?，不少醫(yī)保病人曾“被轉(zhuǎn)院”，比如一位肝癌患者3個月轉(zhuǎn)院4次，每住夠10多天,，家屬就要“找下家”。對此,，廣州市醫(yī)保局6日作出回應(yīng),，稱醫(yī)保中心從未限制病人住院天數(shù)和每次花費(fèi)，并認(rèn)為將其推脫到醫(yī)保制度上,，是具有欺騙性的說辭,。

醫(yī)保局的回應(yīng)不無道理，對醫(yī)院進(jìn)行總額控費(fèi),，需經(jīng)過仔細(xì)論證和精確計算,，定額的科學(xué)性是有保障的。若醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)真調(diào)控,，可做到在不超出總額的前提下,，為患者提供合適的診療。且醫(yī)保雖控制了總額,，但對單個病人費(fèi)用沒有控制,，反而當(dāng)費(fèi)用超過次均定額四倍以上時，會依照大額病例按項目報銷,，上述肝癌患者若達(dá)到此條件,，則不必轉(zhuǎn)院，可做到既不影響治療,，又不擔(dān)心突破費(fèi)用總額,。

不過，站在醫(yī)院的角度,，問題可沒有這么簡單,。總額控費(fèi)須通過具體行動來落實,，假如不進(jìn)行具體分配,，每個科室或每位患者都可能存在特殊情況，都有突破次均費(fèi)用的理由,，醫(yī)院的費(fèi)用總額被突破在所難免,。盡管“大額病例”有顧及特殊情況的作用，但“費(fèi)用超過次均定額四倍以上”的門檻過高,，許多超過但達(dá)不到四倍的患者,，難免會成為醫(yī)院“不敢久留”的對象。

醫(yī)院趕醫(yī)保病人的現(xiàn)象,，觸及醫(yī)保付費(fèi)方式這個核心問題,。如何向醫(yī)院付費(fèi),，是醫(yī)保制度最關(guān)鍵和最難辦的一項內(nèi)容。若按項目付費(fèi),，即患者做多少檢查吃多少藥,，醫(yī)保都按比例報銷，固然可讓患者得到充分診療,，但也極易走向過度診療,，出現(xiàn)大處方或大檢查，造成巨大浪費(fèi),。若用總額來控制,，醫(yī)生診療必須考慮價格因素,，過度診療得以緩解,，但又會出現(xiàn)推諉患者、消極診療等新問題,。似乎不管怎么選擇,，總會有弊端。

其實,，從多年的經(jīng)驗來看,，無論按項目還是按總額控制，只要措施是單方面的,，則總有一個突出問題難以化解,。正因如此，近年來的趨勢是,，探索實行按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等相結(jié)合,，通過綜合付費(fèi)方式進(jìn)行相互彌補(bǔ)和優(yōu)化,，類似的舉措已在一些地方進(jìn)行過較有成效的試點(diǎn)，廣州市總額控費(fèi)的弊端凸顯,，應(yīng)通過其它付費(fèi)方式來改進(jìn),。

可以說，“趕出院”將了醫(yī)保付費(fèi)制度一軍,，說明醫(yī)保付費(fèi)制度亟須改進(jìn)和完善,，若固守原有的方式不變，不針對出現(xiàn)的新問題進(jìn)行制度改良,，醫(yī)?；颊弑环磸?fù)趕出院或直接被拒收等現(xiàn)象，就無法避免,。

□羅志華