日前,，一條《醫(yī)生為什么趕你出院，因?yàn)槟闶轻t(yī)保病人》的網(wǎng)帖被廣為轉(zhuǎn)發(fā),，帖中稱現(xiàn)時醫(yī)保政策會導(dǎo)致醫(yī)生不得不推諉重病醫(yī)?；颊摺Ｓ浾吡私獾?，不少醫(yī)保病人曾“被轉(zhuǎn)院”,，比如一位肝癌患者3個月轉(zhuǎn)院4次，每住夠10多天,，家屬就要“找下家”,。對此，廣州市醫(yī)保局6日作出回應(yīng),，稱醫(yī)保中心從未限制病人住院天數(shù)和每次花費(fèi),，并認(rèn)為將其推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說辭,。

醫(yī)保局的回應(yīng)不無道理,，對醫(yī)院進(jìn)行總額控費(fèi)，需經(jīng)過仔細(xì)論證和精確計(jì)算,，定額的科學(xué)性是有保障的,。若醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)真調(diào)控，可做到在不超出總額的前提下,，為患者提供合適的診療,。且醫(yī)保雖控制了總額，但對單個病人費(fèi)用沒有控制,，反而當(dāng)費(fèi)用超過次均定額四倍以上時,，會依照大額病例按項(xiàng)目報(bào)銷，上述肝癌患者若達(dá)到此條件,，則不必轉(zhuǎn)院,，可做到既不影響治療，又不擔(dān)心突破費(fèi)用總額,。

不過,，站在醫(yī)院的角度，問題可沒有這么簡單,?？傤~控費(fèi)須通過具體行動來落實(shí)，假如不進(jìn)行具體分配,，每個科室或每位患者都可能存在特殊情況,，都有突破次均費(fèi)用的理由,，醫(yī)院的費(fèi)用總額被突破在所難免。盡管“大額病例”有顧及特殊情況的作用,，但“費(fèi)用超過次均定額四倍以上”的門檻過高,，許多超過但達(dá)不到四倍的患者，難免會成為醫(yī)院“不敢久留”的對象,。

醫(yī)院趕醫(yī)保病人的現(xiàn)象,，觸及醫(yī)保付費(fèi)方式這個核心問題。如何向醫(yī)院付費(fèi),，是醫(yī)保制度最關(guān)鍵和最難辦的一項(xiàng)內(nèi)容,。若按項(xiàng)目付費(fèi)，即患者做多少檢查吃多少藥,，醫(yī)保都按比例報(bào)銷,，固然可讓患者得到充分診療，但也極易走向過度診療,，出現(xiàn)大處方或大檢查,，造成巨大浪費(fèi)。若用總額來控制,，醫(yī)生診療必須考慮價格因素,，過度診療得以緩解，但又會出現(xiàn)推諉患者,、消極診療等新問題,。似乎不管怎么選擇，總會有弊端,。

其實(shí),，從多年的經(jīng)驗(yàn)來看，無論按項(xiàng)目還是按總額控制,，只要措施是單方面的,，則總有一個突出問題難以化解。正因如此,，近年來的趨勢是,，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi),、總額預(yù)付等相結(jié)合,，通過綜合付費(fèi)方式進(jìn)行相互彌補(bǔ)和優(yōu)化，類似的舉措已在一些地方進(jìn)行過較有成效的試點(diǎn),，廣州市總額控費(fèi)的弊端凸顯，應(yīng)通過其它付費(fèi)方式來改進(jìn),。

可以說,，“趕出院”將了醫(yī)保付費(fèi)制度一軍,，說明醫(yī)保付費(fèi)制度亟須改進(jìn)和完善，若固守原有的方式不變,，不針對出現(xiàn)的新問題進(jìn)行制度改良,，醫(yī)保患者被反復(fù)趕出院或直接被拒收等現(xiàn)象,，就無法避免,。

□羅志華