近日,，北京市向社會公布醫(yī)改實施方案，廣集諫言,。據《北京日報》報道,，這份醫(yī)改方案“亮點”多多，如在衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃上,，每30萬至50萬人建一個大醫(yī)院,，在基本醫(yī)療保障水平方面，從17萬報銷限額提高到30萬……
姑且不論以上“亮點”亮得如何,，先來看看同屬“亮點”的“公費醫(yī)療”改革一項,，就足以給人“被亮點”的觀感。實施方案稱,，北京市全區(qū)縣45萬公務員公費醫(yī)療并軌于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，在此基礎上，各區(qū)縣建立保證“不降低原有待遇”的公務員醫(yī)療補助制度,。
基本醫(yī)療保險的構想,，是建立在醫(yī)療公平的理念上，不論是老百姓還是公務員,，其參保方式和獲得的保障是一樣的,，是“去身份”的普惠性制度?；踞t(yī)療保險的“合法性”,，來自于其體系最大的保障力量是政府公共資金的投入，只要是這個管轄區(qū)下的“適格”市民,，均有資格公平分享,。全世界各國都重視基本醫(yī)療保障制度，被公認做得最好的是法國,，早已實現了全民基本醫(yī)療保險,。
基本醫(yī)療之外，由公共資金建立的補充醫(yī)療保障體系,，主要是針對特殊群體,，如美國的聯(lián)邦醫(yī)療保障體系和醫(yī)療援助體系，針對的是軍人,、65歲以上的老人,、殘疾人及窮人等。這類補充式的“公費醫(yī)療”，是社會正義的體現,，是承認國家有義務對某類弱勢群體進行公力扶助,。
然而數據表明，特惠式的,、只由部分群體享有的醫(yī)療保障,，往往是支出最大,、最浪費的以及低效的醫(yī)療制度,。美國在無法讓四千萬公民享有醫(yī)保的情況下，其醫(yī)療支出卻占到GDP的15%,，最大的浪費源就是聯(lián)邦醫(yī)療體系下的“部分人公費醫(yī)療”,，而其國民人均壽命，遠低于法國,、英國,、加拿大和德國。中國的一組數據也表明,，面向部分群體的公費醫(yī)療的開支,，超出了人數為其N倍的普通人的醫(yī)療開支。1995年衛(wèi)生部門調查發(fā)現,，公費比自費的住院時間多36%,，公費的住院費比自費的高75%以上。
筆者承認,，走向平等的全民基本醫(yī)療制度是一個漸進的過程,，“休克療法”并不是審慎的辦法。各國的經驗也充分表明,，醫(yī)改是最具爭議最令政府頭痛的改革,，美國歷經百年才在目前搭起了能覆蓋90%以上公民的基本醫(yī)療法律框架，說明了醫(yī)改的艱苦性,。
中國轉型于計劃經濟,，早期運行多年的國有企業(yè)及國家機關和事業(yè)單位人員所享有的醫(yī)療福利，在經濟體制改革進程中,，逐漸被公務員代替,，這一群體的“體積”呈縮減態(tài)勢。如果突然打破原有的以身份為基礎的超國民待遇的醫(yī)療福利,，也勢必會中斷部分公務員的既有醫(yī)療依賴,。作為一種過渡，全國各地率先進行公費醫(yī)療改革的地方,，均配套性地建立了與地方財力相適應的公務員醫(yī)療補助制度,，以承認現階段基本醫(yī)療水平與公務員公費醫(yī)療之間存在的剪刀差。而這一項“社會契約”的訂立，是建立在基本醫(yī)療保障水平逐漸提高,，并與公務員醫(yī)療補助水平差距逐漸縮小乃至與其看齊的預期上,。
早在去年北京市在部分區(qū)縣搞改革試點之時，就引起公眾的“圍觀”,，公眾普遍認為北京市將“啃下”作為改革難題的公費醫(yī)療制度改革,。稍顯遺憾的是，這次出臺的依然是沿襲了其他省市已有的“基本保險加公務員醫(yī)療補助”的老辦法,，并強調“醫(yī)療補助”之目的是在于“不降低原有待遇”,，讓這項傾向于公務員利益的改革透著過度妥協(xié)的味道?？磥?，走向平等的全民基本醫(yī)療制度，任重而道遠,。
（作者系西南政法大學副教授）
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