王乃玲繪（人民圖片）

?? 全國20多個省份試點(diǎn) “先看病后付費(fèi)”,，解決了患者“等錢救命”的難題

?? 有錢沒錢先看病

1.一場從農(nóng)村發(fā)起的改革

患者欠費(fèi)規(guī)模沒有明顯增加

山東臨沂市費(fèi)縣探沂鎮(zhèn)沈家村村民高飛,，是“先看病后付費(fèi)”服務(wù)的受益者。高飛因為患肺氣腫,，去年在鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住了一個星期,。他告訴記者：“村里的人都愿意在衛(wèi)生院看病。沒錢也能住院,，不用再交押金,。”該衛(wèi)生院院長豐佩田介紹,，從2011年11月1日開始,，院里實行“先診療后付費(fèi)”模式，患者住院時只需要提供新農(nóng)合證,、身份證復(fù)印件,，簽訂“先診療后付費(fèi)”協(xié)議書，就可以住院,。

沒錢也能先住院,，大大方便了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。臨沂市衛(wèi)生局局長呂富說,，據(jù)估算,，衛(wèi)生院門診量增加了約40%，而逃費(fèi)的情況很少發(fā)生,。

2012年6月,，山東省率先在縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“先看病后付費(fèi)”。該模式因解決了患者“等錢救命”的難題,，受到社會普遍歡迎,。據(jù)統(tǒng)計，山東省已有2119家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療后付費(fèi)”的服務(wù)模式,，累計墊付資金63.69億元,，232萬人次受益。河南,、山西,、青海、甘肅,、吉林等20多個省份也在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行了該服務(wù)模式,。去年以來，該模式逐步向城市醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院擴(kuò)展,。

四川成都市第二人民醫(yī)院是一家三甲綜合醫(yī)院,。去年1月份，在門診推行“先看病后付費(fèi)”模式兩年后，該院開始在住院服務(wù)中推行這一模式,，住院不用再交預(yù)付款,。“等患者病情穩(wěn)定,，再告訴他付多少費(fèi)用,。有醫(yī)保的走醫(yī)保報銷，沒錢支付的也不會停下治療,，我們會幫助他聯(lián)系救助機(jī)構(gòu),，落實救助款?！痹洪L徐俊波說,。

該模式推行后，去年該院患者欠費(fèi)114萬元,?！扒焚M(fèi)的主要是三類人群：無支付能力的自費(fèi)患者、找不到責(zé)任機(jī)構(gòu)或人員的患者,、無醫(yī)保的外地患者,。”徐俊波說,，每年醫(yī)院都會有一些患者欠費(fèi),，實行該模式后，患者欠費(fèi)的規(guī)模并沒有明顯增加,，僅占醫(yī)院總收入的0.2%,。

山西太原市沒有限定試點(diǎn)醫(yī)院，而是把服務(wù)覆蓋到全市參加新農(nóng)合人群,。參合人能在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到該服務(wù)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)為此調(diào)整了撥付周期,，醫(yī)院資金墊付壓力較小,，5個月時間讓1.7萬余名參合農(nóng)民從中受益。

作為一線城市的上海,，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、三級醫(yī)院也實行了“先看病后付費(fèi)”，主要是面對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；颊?。“這一舉措大大方便了當(dāng)?shù)鼗颊?，原來患者看病起碼要經(jīng)過6個步驟,，中間不停排隊，現(xiàn)在只需要2個步驟，更加便捷,?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)說。

2.“小改造”背后是“大公益”

付費(fèi)流程的改造使醫(yī)院回歸公益性本質(zhì),，而不是“看到錢才救命”

從“先付費(fèi)再看病”到“先看病后付費(fèi)”,，對醫(yī)院來說，只是服務(wù)流程的一個小改造,，意味著少蓋一些收費(fèi)章,，多一些運(yùn)營成本。然而,，對于患者來說,，這樣的“小改造”卻是“大方便”。

過去,，我國居民看病大多是先墊付,、后醫(yī)保報銷的方式，沒有參加醫(yī)保的患者全靠自付,，造成沒有經(jīng)濟(jì)條件的患者難以及時得到治療,。近年來，隨著人人享有的醫(yī)保體系建立,，新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人群已達(dá)到95%以上,。因此,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先看病后付費(fèi)”，已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ),。

“這種服務(wù)形式可以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率,，患者不用再一單一清、重復(fù)排隊,，將看病的時間耗費(fèi)在排隊的中間環(huán)節(jié),，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念，彰顯公立醫(yī)院的公益性,，可以在一定程度上改善醫(yī)患關(guān)系,。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任,、公共管理學(xué)院教授王虎峰說,。

山東省日照市莒縣衛(wèi)生局局長賈紹友認(rèn)為，對患者來說,，這是一種支付方式的變革,，患者不需要先湊一筆錢再報銷。“先看病后付費(fèi)”方便患者,，也是公益性的體現(xiàn),。

徐俊波說，當(dāng)初推行該模式,，考慮更多的是社會責(zé)任,。“公立醫(yī)院本來就有救死扶傷的公益性責(zé)任,，應(yīng)該在患者最需要的時候提供及時救治,，不能讓患者因為沒錢而得不到救治?！彼f,，從實際運(yùn)行情況來看，該舉措還提升了醫(yī)院的可信度,。在當(dāng)年該市患者滿意度測評中,，該院同比上升12位，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降21.5%,。

專家認(rèn)為,，患者先交出足夠的現(xiàn)金再看病，服從醫(yī)院的“生產(chǎn)程序”,，醫(yī)生所見更多的是“病”而不是“人”,。付費(fèi)流程的改造使醫(yī)院回歸公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性本質(zhì)，即在疾病危及到公眾的生命基本權(quán)益時,，公立醫(yī)院有責(zé)任對公眾提供及時的救治,，而不應(yīng)“看到錢才救命”?；颊邉t實現(xiàn)按需看病,，權(quán)益得到保障。

在很多國家,，尤其是有醫(yī)療保險的國家,，“先看病后付費(fèi)”是通行的形式。主要有三種：英國全民免費(fèi)醫(yī)療模式,，個人只要預(yù)約排隊幾周時間，無需支付費(fèi)用或支付很小一部分,；德國全民參保,，個人只需支付自付的一部分；美國信用系統(tǒng)很完善,，以個人的信用為擔(dān)保,，任何個人急診到醫(yī)院就診都予以救治。醫(yī)院開出費(fèi)用清單，符合救助條件的患者由政府救助,，如果有能力支付的不予支付醫(yī)院,，可以到法院起訴。

王虎峰說,，我國各地開展的“先看病后付費(fèi)”服務(wù)有幾種形式：第一種是先儲值,，看完病將所有項目一起付費(fèi)，不用在看病中間多次排隊交費(fèi),；第二種是先住院后付費(fèi),，出院時一并結(jié)算；第三種是除了一些較貴的檢查項目之外,，在門診的一般項目都是先看病后付費(fèi),。

“我國基本醫(yī)療保障水平總體較低，個人自付金額較高,，醫(yī)保發(fā)展的地區(qū)差異較大,。對于醫(yī)院來說，除了先儲值的形式外,，其他形式都需要醫(yī)院墊付資金,，面臨患者逃費(fèi)、欠費(fèi)的風(fēng)險,?！蓖趸⒎逭f。

3.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

基層已具備全面推行“先看病后付費(fèi)”的條件

我國什么時候才能全面推行“先看病后付費(fèi)”,？馬進(jìn)說,，保障醫(yī)院的運(yùn)營不受影響，是改革推開的關(guān)鍵,?！盎颊咛淤M(fèi)、欠費(fèi)的壞賬多了,，醫(yī)院的運(yùn)營會受到影響,，改革效果難以持續(xù)?！?/p>

如何解決好醫(yī)院的利益保障問題,？王虎峰提出了三方面的建議：

財政、民政部門應(yīng)對一些特殊群體進(jìn)行兜底救助,，如城鄉(xiāng)特殊困難人群,、急救急診患者、“三無”（無身份證明,、無責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu),、無支付能力）患者等,，這部分人經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有限，需要有關(guān)部門對他們進(jìn)行兜底保障,。

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,，對試點(diǎn)單位給予財力保障。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，就診的流動人員較少,，服務(wù)對象是穩(wěn)定的當(dāng)?shù)厝巳海麄冇挟?dāng)?shù)氐尼t(yī)保,，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付風(fēng)險,；而在城市大醫(yī)院，外來的就醫(yī)人群較多,，不可能像當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ艘粯?，由?dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)及時結(jié)算給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險較大,。建議在一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)設(shè)立風(fēng)險預(yù)備金或救助基金等,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險進(jìn)行分散和分擔(dān)。

醫(yī)保保障到什么程度,，付費(fèi)便捷就應(yīng)達(dá)到什么程度,。在保障體系的框架內(nèi)，逐步推行“先看病后付費(fèi)”,。第一步,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人應(yīng)在參保地先享受“先看病后付費(fèi)”服務(wù)，不用再重復(fù)排隊繳費(fèi),；第二步,，逐步解決流動人口異地就醫(yī)的服務(wù)問題，這個過程可能比較漫長,，需要進(jìn)行醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),、提高統(tǒng)籌層次、協(xié)調(diào)參保地和就醫(yī)地雙方結(jié)算事宜等,；第三步,，所有人都能享受所有項目的“先看病后付費(fèi)”服務(wù)。

馬進(jìn)認(rèn)為,，當(dāng)前上海推行“先看病后付費(fèi)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，面對的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保患者,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?？ê豌y行卡征信系統(tǒng)是聯(lián)動的，只要欠費(fèi),，銀行賬戶可作為信用擔(dān)保,，及時支付或凍結(jié)賬戶?！叭绻獙嵭性摲?wù),，將個人的就醫(yī)卡和銀行賬戶連接，或許是全面推行的關(guān)鍵,。未來可以借鑒國際經(jīng)驗,，給每個人建立單一的社保號，與銀行等信用系統(tǒng)連起來,，這樣逃費(fèi)問題就會變少了,。”他說,。

從現(xiàn)實情況來看,，面向“三無”人員的國家疾病應(yīng)急救助制度已出臺。全國統(tǒng)一的社?？òl(fā)放近3億張,，到2015年，社?？▽l(fā)行8億張,，覆蓋我國60%的人口。而各地衛(wèi)生部門也在發(fā)放居民健康卡,，覆蓋農(nóng)村人口,。很多省份的社保卡,、居民健康卡帶有金融功能,，為推行“先看病后付費(fèi)”奠定了基礎(chǔ)。

目前,，基層地區(qū)已具備全面推行“先看病后付費(fèi)”的條件,。“先看病后交錢,，挑戰(zhàn)個人誠信問題,。然而，在全民醫(yī)保和報銷比例提高,、個人花費(fèi)減少的情況下,，新農(nóng)合卡成為信用憑證，加上信息系統(tǒng)的管理手段,，使該付費(fèi)方式的變革在基層實行比較容易,。”呂富說,。

成都市醫(yī)管局總結(jié)了試點(diǎn)經(jīng)驗,，認(rèn)為改革的困難總體在可控范圍,，應(yīng)成為醫(yī)改的一個重要方向。為此,，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院和衛(wèi)生,、人社、財政,、民政等各部門之間的聯(lián)動,，強(qiáng)化政策保障，建立常態(tài)化的保障機(jī)制,，為患者的生命救治兜底,，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，彰顯社會的公平正義,。