新的醫(yī)改實施方案已經(jīng)發(fā)布,。某種程度上說，醫(yī)改的成敗取決于公立醫(yī)院的改革,。這是因為,，作為醫(yī)療服務(wù)的主要供給者,，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療市場和衛(wèi)生領(lǐng)域的主體,。能否解決群眾看病難、看病貴的問題,，現(xiàn)階段還主要依賴公立醫(yī)院,。
對于公立醫(yī)院的改革，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出,，要改革公立醫(yī)院管理體制,、運行機制和監(jiān)管機制，積極探索政事分開,、管辦分開的有效形式,。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。推進公立醫(yī)院補償機制改革,，加大政府投入,，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償政策，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題,。加快形成多元化辦醫(yī)格局,，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院，等等,。
顯然,，“意見”指出了公立醫(yī)院改革的原則和方向。目前不少公立醫(yī)院存在的主要問題,，是公益性淡化,，私益性強化,，不能正確處理公共利益和私人利益之間的關(guān)系，或把私人利益?zhèn)窝b成為部門和單位利益,。而這樣的情況,，又是由公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不清晰、投入沒保障,、監(jiān)管不到位,、激勵被扭曲，以及內(nèi)部管理落后等原因造成的,。而公立醫(yī)院改革的最根本目標,，就是要讓群眾得到必要的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,，如何處理國家,、醫(yī)院和群眾之間的利益關(guān)系，如何在維護公立醫(yī)院的公益性和調(diào)動醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的積極性之間尋找一個妥善的辦法,，是公立醫(yī)院改革的核心和難點,。
現(xiàn)在看來，要堅持公立醫(yī)院的公益性,，首先必須加大公共財政的投入,。目前，公立醫(yī)院的收入來自四個方面,，即公共財政的投入,、社會對于診療活動的補償、個人支付的部分,，以及以藥養(yǎng)醫(yī),。盡管近年來政府對醫(yī)院的財政投入一直在增加，但在醫(yī)院總的收入中,，這一塊所占比重還是很低,，后三部分尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)部分，占據(jù)了醫(yī)院收入的相當分量,，這是導(dǎo)致一些醫(yī)院忘記公益性原則,，過于看重私利的重要原因。
其次,，要改革公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)體制,，建立和完善內(nèi)部管理機制，實行管辦分離,。公立醫(yī)院必須明晰產(chǎn)權(quán)，實行管辦分離,、政事分開,，成立代表出資人利益的醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理中心。在產(chǎn)權(quán)改革方面，還可采取鼓勵和激勵政策,，吸引各類社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組,，使其成為股份制或混合所有制的、具有獨立法人地位的經(jīng)營主體,。就公立醫(yī)院的管理體制改革來說,，重點是改革分配制度?？商剿鲗嵭蟹ㄈ酥卫碇贫认碌哪晷街苹驆徫豢冃ЧべY制,，對員工進行績效考核，多勞多得,，優(yōu)勞優(yōu)得,。
另外，需要調(diào)整公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu),，合理優(yōu)化和配置衛(wèi)生資源,。對于龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)來說，如果平均分配國家財政,，每所醫(yī)院分得的份額是有限的,。因此，必須重構(gòu)公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu),，甚至適當減少公立醫(yī)院的數(shù)量,。
研究表明，在一定衛(wèi)生總量水平基礎(chǔ)上,，是衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和內(nèi)部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量決定資源的利用效率,。這與堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)并不矛盾。因為就醫(yī)院所提供的“產(chǎn)品”而言,，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院并無不同,，公立醫(yī)院可以提供公益性質(zhì)的服務(wù)，非公立醫(yī)療機構(gòu)同樣可以提供,。只要按照公共財政原則,，加大對社會醫(yī)療保險的補貼，通過醫(yī)保為患者埋單,，幫助患者獲得服務(wù),，即可實現(xiàn)其服務(wù)的公益性。
在這個意義上,，政府無疑應(yīng)該允許,、鼓勵民間資本參與公立醫(yī)院的改造，或者興建非營利性醫(yī)院,。鑒于農(nóng)村和社區(qū)的醫(yī)療資源不能滿足許多人對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求,，公共財政首先滿足和保證它們的需求,，而對于三級醫(yī)院而言，其主要收入來源,，除了財政投入的一部分之外,，主要應(yīng)通過向高收入群體出售高端醫(yī)療服務(wù)來獲得。
總之,，公立醫(yī)院的改革,，關(guān)系到新醫(yī)改所確定的醫(yī)保、基本藥物,、基層醫(yī)療服務(wù)體系,，以及公共服務(wù)均等化等幾大重點能否實現(xiàn)的問題,。公立醫(yī)院既要保證公益性,，又要為群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供服務(wù)平臺,。公立醫(yī)院的改革,，難度大，但意義深遠,。（鄧聿文）
（責(zé)編：李艷）
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