引言：目前健康險(xiǎn)產(chǎn)品一般設(shè)有保險(xiǎn)責(zé)任等待期，投保人在此期間發(fā)生患上保險(xiǎn)公司承保的疾病,，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任,。保險(xiǎn)合同設(shè)定的等待期為30-180天不等，目的在于防止保險(xiǎn)消費(fèi)者帶病投保,，避免產(chǎn)生逆選擇,，降低道德風(fēng)險(xiǎn),。但投保人等待期內(nèi)患病，保險(xiǎn)公司是否一律不賠,？

一,、案例背景

2017年3月19日，盧某向某保險(xiǎn)公司投保了終身防癌疾病保險(xiǎn),，保險(xiǎn)合同自2017年3月20日起生效,。2017年9月9日，盧某在健康管理中心做了個(gè)人體檢甲狀腺彩超檢查,，2017年9月12日在某醫(yī)院再次做了甲狀腺彩超檢查,，2017年9月19日在省某醫(yī)院進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，2017年9月25日入住省另一醫(yī)院行雙側(cè)甲狀腺改良根治術(shù)并確認(rèn)雙側(cè)甲狀腺腫瘤,。為此,，盧某向某保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)支付終身防癌疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為盧某在等待期180天內(nèi)發(fā)病,，已按保險(xiǎn)合同約定的已交保險(xiǎn)費(fèi)即3936元給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金,，同時(shí)保險(xiǎn)合同終止。

盧某向區(qū)人民法院起訴,，要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元,，一審判決駁回盧某的訴訟請(qǐng)求。盧某上訴至市中級(jí)人民法院,，二審判決駁回上訴,，維持原判。盧某向福建省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

2019年11月25日,，鑒于雙方均有調(diào)解意愿,，福建省高級(jí)人民法院依法委托福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心對(duì)本案進(jìn)行調(diào)解。

二,、案例分析

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：1.對(duì)于等待期的定義及相關(guān)免責(zé)條款,，保險(xiǎn)公司是否盡到提示與明確說(shuō)明義務(wù),？2.首次發(fā)病時(shí)間是否在等待期內(nèi),？

盧某認(rèn)為：投保時(shí)，保險(xiǎn)公司并未履行等待期及免責(zé)條款的說(shuō)明提示義務(wù),。其在等待期內(nèi)進(jìn)行門診就診和彩超檢查均是因例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似甲狀腺結(jié)節(jié),，而在醫(yī)生建議下所進(jìn)行的一系列確認(rèn)是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)的治療行為，最后經(jīng)醫(yī)院確診初次患上雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)間為2017年9月25日,，因此,，其首次發(fā)病時(shí)間已超過(guò)保險(xiǎn)等待期，應(yīng)獲賠償,。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：投保時(shí),，盧某在《電子投保確認(rèn)書》中簽字確認(rèn)保險(xiǎn)公司已向其明確說(shuō)明并詳細(xì)解釋了保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款及等待期等內(nèi)容，盧某雖最終確診為雙側(cè)甲狀腺葉乳頭狀癌為2017年9月25日,，但該確診是以2017年9月9日,、9月12日所作的檢查、檢驗(yàn)為前提和基礎(chǔ),，因此,，其首次發(fā)病時(shí)間應(yīng)當(dāng)界定為在保險(xiǎn)等待期內(nèi)，不應(yīng)賠償,。

三,、調(diào)解情況

省消保中心接到省高院委托后，及時(shí)組成由中心主任為主調(diào)人的三人調(diào)解小組,，詳細(xì)研究案情并組織案件討論會(huì)議,。當(dāng)發(fā)現(xiàn)案件涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題和較大法律爭(zhēng)議時(shí)，省消保中心及時(shí)召集業(yè)外醫(yī)學(xué)專家和法律專家進(jìn)行案件會(huì)診,，認(rèn)真聽取專家評(píng)估分析意見,。經(jīng)過(guò)充分的討論和論證，調(diào)解小組認(rèn)為：

1.根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第九條規(guī)定,，保單中關(guān)于等待期內(nèi)發(fā)病的條款應(yīng)屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”,，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,。本案保單中關(guān)于等待期內(nèi)首次發(fā)病明顯減輕保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,，但相應(yīng)條款并未加黑加粗顯示或以其他能引起投保人注意的方式顯示；關(guān)于“發(fā)病”的定義位于頁(yè)面下部的釋義部分,，雖有加黑,，但字體反而比正文條款的更小，并不足以引起投保人注意,。另外,，保單中關(guān)于惡性腫瘤保險(xiǎn)金給付存在兩種截然的情形，應(yīng)屬于關(guān)鍵條款的連續(xù)性內(nèi)容,，卻分開顯示在兩個(gè)頁(yè)面上,，易引起誤解。

2.根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士意見,，從疾病的連續(xù)性判斷,，盧某9月9日的彩超已顯示發(fā)病，只是沒有通過(guò)病理報(bào)告的方式確定下來(lái),。

在經(jīng)過(guò)對(duì)以上案件焦點(diǎn)問(wèn)題的研判后,，省消保中心正式約見雙方當(dāng)事人。調(diào)解過(guò)程中,，雙方充分闡述了各自觀點(diǎn),，消保中心針對(duì)雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn),，分析和解釋案件涉及的法律關(guān)系和法律規(guī)定，提出可行性的意見和建議,。在調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)雙方就調(diào)解金額僵持不下局面時(shí),，調(diào)解員及時(shí)疏導(dǎo)，背對(duì)背做思想工作,，并邀請(qǐng)主審法官就疑點(diǎn)問(wèn)題說(shuō)法釋理,，打消當(dāng)事人的疑慮和困惑，最終促成雙方各退一步,，并當(dāng)場(chǎng)握手言和,，達(dá)成調(diào)解協(xié)議，并由雙方申請(qǐng),，由法院作出了民事調(diào)解書,，一起困擾當(dāng)事人長(zhǎng)達(dá)三年多的糾紛順利化解。

四,、案例啟示

保險(xiǎn)責(zé)任等待期是指保險(xiǎn)合同生效后的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的,，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第九條的規(guī)定,，保險(xiǎn)公司提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款,、免賠額、免賠率,、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定,，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款具有提示和明確說(shuō)明義務(wù),，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力,。關(guān)于提示義務(wù),，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條第一款規(guī)定了，保險(xiǎn)公司在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上,，應(yīng)以足以引起投保人注意的文字,、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志對(duì)免責(zé)條款作出提示,。關(guān)于明確說(shuō)明義務(wù),，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條第二款,、第十三條亦規(guī)定了,，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明,，投保人還需對(duì)保險(xiǎn)公司履行了明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字,、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn),。因此，作為保險(xiǎn)公司,，在履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)中,，應(yīng)對(duì)相關(guān)條款內(nèi)容加黑加粗，對(duì)關(guān)鍵條款的連續(xù)性內(nèi)容盡可能同頁(yè)顯示,，對(duì)投保人進(jìn)行詳細(xì)解釋說(shuō)明并錄音錄像,，避免引起誤解和糾紛。作為普通金融消費(fèi)者,，既要充分維護(hù)自己的合法權(quán)益,，又要多學(xué)習(xí)金融法律知識(shí)，準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)合同責(zé)任,、條款內(nèi)容,，明明白白投保，在出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)依法理性維權(quán),。（供稿：福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心 ）