在國家新醫(yī)改方案（以下簡稱國家方案）出臺(tái)后，全國絕大多數(shù)省（市,、自治區(qū)）政府的醫(yī)改實(shí)施方案（以下簡稱地方方案）現(xiàn)已陸續(xù)出臺(tái),。當(dāng)?shù)胤椒桨付家殉雠_(tái)后，如何更好、更快地落實(shí)國家方案中所提出的目標(biāo)和要求,，這不僅是各級(jí)地方政府工作的重點(diǎn),，同時(shí)也是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),。
落實(shí)國家方案可以有兩種思路：一是按國家方案中提出的所有任務(wù),，“全線出擊,，全面投資，快速推進(jìn)”,。不過該思路需要政府有足夠的財(cái)力支持,。二是從國家方案中找出能夠影響并能帶動(dòng)全局的關(guān)鍵問題,，“以此為切入點(diǎn),，然后集中投資，以點(diǎn)帶面,，循序漸進(jìn)”,。該思路可以省錢、省力,，且事半功倍,。就我國目前各級(jí)政府的財(cái)力，大多數(shù)地方（尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)）政府應(yīng)當(dāng)選擇第二種思路,。那么,，哪些問題是能夠影響并能帶動(dòng)全局，能作為各級(jí)地方政府落實(shí)好國家方案的切入點(diǎn)呢,？筆者根據(jù)十多年來的醫(yī)改理論研究和實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為各級(jí)政府應(yīng)先在“3+1+N”上下功夫,。
那么什么是“3+1+N”,？
“3”即建立三種全民健康保障運(yùn)行機(jī)制
群眾看病貴、看病難的重要原因之一,，就是衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重,，利用效率不高，因而必須首先在建立以下三種全民健康保障（即防病與治病保障,，下同）運(yùn)行機(jī)制上下功夫：
第一,，通過誰“點(diǎn)菜”誰“埋單”緩解群眾看病貴,。
群眾看病貴的重要原因是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”讓別人（即患者、政府和企業(yè)）“埋單”不合理醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制,，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“七非”行為：非合理用藥,、非合理檢查、非合理醫(yī)藥定價(jià),、非合理收費(fèi),、非醫(yī)保人群享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休人員待遇,、通過造假非法騙保的行為,，大大降低政府、企業(yè)的醫(yī)保投資效率,，加重了患者的看病負(fù)擔(dān),。如果采用一種適當(dāng)?shù)姆绞阶屷t(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，“七非”行為必將得到有效遏制,，衛(wèi)生資源和醫(yī)?；鸬睦眯蕦⒋蠓忍岣撸?、企業(yè),、患者的負(fù)擔(dān)也將降低。
那么,，如何才能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”,？那就是在全民醫(yī)保的情況下，選擇一種更合適的醫(yī)保付費(fèi)方式 + 相應(yīng)的配套措施的醫(yī)保管理方法,。目前已有三種付費(fèi)方式在積極探索：
第一種是按病種付費(fèi)方式,。該方式優(yōu)點(diǎn)是能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療效果，避免過度服務(wù),，減輕患者看病負(fù)擔(dān),。美中不足的是：1.病種覆蓋范圍有限；2.操作難度大,，成本高,；3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制效果有限；4.可能會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象,。
第二種是總額預(yù)付方式,。該方式最大的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并能最有效的控制費(fèi)用支出總額,。但該方式的缺點(diǎn)：一是合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制費(fèi)用總額指標(biāo)難度很大,；二是無法有效遏制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，會(huì)讓參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量“縮水”,；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)以種種理由推諉病人,，會(huì)給大病尤其是危重病人帶來風(fēng)險(xiǎn)。
第三種就是按人頭付費(fèi),。該付費(fèi)方式與前兩種方式比較,，缺點(diǎn)是只能分步推進(jìn)，只有在創(chuàng)造一定條件后,，才能全面推廣,。而該方式優(yōu)點(diǎn)：一是能最有效的遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的“七非”行為；二是不會(huì)推諉病人,；三是操作簡單,，管理成本很低；四是能覆蓋所有病種,。根據(jù)上述付費(fèi)方式的分析比較,，目前只有按人頭付費(fèi)更適合讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，所以新醫(yī)改方案也就把按人頭付費(fèi)列為要求地方政府“積極探索”的付費(fèi)方式之首,。
根據(jù)筆者十多年來對(duì)按人頭付費(fèi)研究的體會(huì),，要用好按人頭付費(fèi)，必須要有科學(xué),、合理的操作方法與步驟,。目前全國已有江西、安徽,、四川,、廣東、江蘇等省的一些城市和鄉(xiāng)村已經(jīng)運(yùn)用了按人頭付費(fèi),，其中最長的已采用了11年,。從總體看效果明顯，不過大多數(shù)地方操作不規(guī)范,，而且缺少相關(guān)配套措施,，因而在很大程度上影響按人頭付費(fèi)優(yōu)勢的充分發(fā)揮。如果能規(guī)范操作,，應(yīng)用效果一定比現(xiàn)在更好,。
第二，通過讓更多的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”緩解群眾看病難,。
我國已有的高檔醫(yī)療設(shè)備分布密度,，不僅高于發(fā)展中國家，甚至高于一些發(fā)達(dá)國家,，其平均使用率并不高；不用說是中小醫(yī)院,，就是省級(jí)醫(yī)院也有不少仍處于“吃不飽”狀態(tài),。所以群眾看病難的主要原因是全國衛(wèi)生資源分布不合理,，而非衛(wèi)生資源不足。在這種情況下,，如果政府只是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作簡單,、重復(fù)的投資，必將進(jìn)一步加劇我國衛(wèi)生資源的閑置率,，并不能達(dá)到解決群眾看病難的目的,。而解決看病難的有效方法是通過組建更多像大慶油田醫(yī)院集團(tuán)那樣的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，讓更多的城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為真正的“一家人”,，讓病人資源和衛(wèi)生資源合理,、有效的流動(dòng)，從而盤活現(xiàn)在大量閑置的衛(wèi)生資源,。要允許醫(yī)院集團(tuán)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)像電信,、銀行和保險(xiǎn)業(yè)一樣，由大中城市向農(nóng)村延伸,。醫(yī)院集團(tuán)不得獨(dú)家壟斷,，必須有多家競爭。為降低衛(wèi)生資源重組的難處,，開始可通過托管方式過渡,。
從媒體報(bào)道中得知，全國已有北京,、上海,、深圳、遼寧等省市通過不同方式已經(jīng)和正在組建一些不同形式的醫(yī)院集團(tuán),，盡管這些地方的作法與規(guī)范要求還有一定距離,，但這都是良好的開端。
第三,，通過讓醫(yī)院集團(tuán)將防病與治病融為一體進(jìn)一步緩解群眾看病貴,、看病難。
群眾看病貴,、看病難的另一個(gè)重要原因與我國現(xiàn)有的預(yù)防保健工作體制和機(jī)制有關(guān)：一方面,，專門從事防病工作的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在一般情況下（除有重大傳染病外）,，對(duì)防病工作效果并不十分關(guān)心,，因?yàn)楣ぷ餍Ч脡呐c他們并無直接利害關(guān)系；另一方面,，專門從事治病工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)做好防病工作更無積極性,，因?yàn)榉啦」ぷ髯龅迷胶茫 ⒅尾〉娜司驮缴?，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益也就越少,。如果將防病（除對(duì)重大公共衛(wèi)生事件防控工作外）與治病捆在一起,，與醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行按人頭付費(fèi),，醫(yī)院集團(tuán)為了獲得更多的醫(yī)保利潤，就會(huì)舉全集團(tuán)之力,，積極幫助集團(tuán)內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好預(yù)防保健工作,，從而讓參保（合）人少生病、不生病,。如果生病,、看病的人少了，群眾看病負(fù)擔(dān)自然也就減輕了,，看病排長隊(duì)的人也會(huì)大大減少,。
“1”即建立一種合理、穩(wěn)定,、可持續(xù)的全民健康保障投資
要讓群眾人人病有所醫(yī),，僅建立三種全民健康保障運(yùn)行機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)榧仁剐l(wèi)生資源利用效率再高,，成本再低,，還會(huì)有許許多多的普通群眾，在患病后,，尤其是患大病后依然看不起病,、吃不起藥，需要政府為群眾參保和看病提供資金幫助,。所以建立一種合理,、穩(wěn)定、可持續(xù)的全民健康保障投資機(jī)制,，對(duì)維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和可及性至關(guān)重要,。
所謂“合理”，一是籌資范圍要合理,?；I資不僅有企業(yè)和社會(huì)，更主要是各級(jí)政府,。二是籌資力度要合理,。力度過大政府和企業(yè)難以承受，過小保障水平太低,。三是投資方式要合理,。要以直接投向需方,，間接投向供方為宜，要將有限的資金集中用于解決關(guān)鍵問題,，切忌“撒胡椒面”式的投資方式,。
所謂“穩(wěn)定”，不要當(dāng)群眾對(duì)看病貴,、看病難反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)政府就加大投資力度，當(dāng)群眾不反映或反應(yīng)不強(qiáng)烈時(shí),，政府便降低投資力度,，無論群眾是否有反應(yīng)，政府都應(yīng)用有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的投資標(biāo)準(zhǔn),，比如用于國民健康保障投資必須占當(dāng)年財(cái)政總支出或國民生產(chǎn)總值一定比例,。
所謂“可持續(xù)”，在確定一個(gè)合理的全民健康保障投資標(biāo)準(zhǔn)后,，國家要用一定的形式固定下來,，以便各屆政府遵照?qǐng)?zhí)行，也便于群眾監(jiān)督,。
“N”即建立多元化和多樣化的全民健康保障辦醫(yī)體制
群眾看病貴,、看病難還有一個(gè)重要原因，那就是公立醫(yī)院的效率低下,。如果僅有前面的三種運(yùn)行機(jī)制和投資保障機(jī)制,，而不改變公立醫(yī)院“大鍋飯”機(jī)制，不改變現(xiàn)有公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場的局面,，前面的機(jī)制再好也很難充分發(fā)揮作用,。所以必須利用國家方案中多元化和多樣化辦醫(yī)政策，在全國各地建立更多的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),。必須強(qiáng)調(diào)的：一是所建立的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非是小醫(yī)院或個(gè)人診所，而是能對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)大競爭壓力的民營大醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán),；二是這些民營大醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán),，必須與公立醫(yī)院一樣真正享受平等的政策待遇,。因?yàn)橹挥型ㄟ^強(qiáng)大的競爭壓力才能促使公立醫(yī)院真正改革,，真正提高工作效率。
綜上所述,，“3”,、“1”,、“N”都是解決群眾看病貴、看病難的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),，三者缺一不可,，只有“3+1+N”才能從根本上解決群眾看病貴、看病難,，所以筆者也將“3+1+N”稱之為中國全民健康保障新方法。提出該方法的依據(jù)正是科技部國家軟科學(xué)研究成果———“四一三”健康保險(xiǎn)模式的理論與方法,。
筆者之所以希望各級(jí)地方政府先在“3+1+N”上下功夫,，理由是：
1.先在“3+1+N”上下功夫,，不僅沒有違背國家方案精神,，相反正是要讓國家方案的亮點(diǎn)得到充分體現(xiàn),。國家方案有不多亮點(diǎn),，而其中最突出的：一是明確了全民醫(yī)保,，這為全民健康提供了制度保障：二是明確了加大政府投入,，這為全民健康提供了資金保障：三是鼓勵(lì)地方政府積極探索以按人頭付費(fèi)為首的醫(yī)保結(jié)算方式,，這為全民健康提供了方法保障,；四是鼓勵(lì)多元化,、多樣化辦醫(yī)和整合衛(wèi)生資源，這為全民健康提供了體制和機(jī)制保障,；五是給予地方政府更多的探索空間，并實(shí)行逐步推開,，這為新醫(yī)改成功提供了安全保障,?？傊@五大亮點(diǎn)已從制度,、資金,、方法,、機(jī)制,、體制等方面為全民健康保障打下了良好基礎(chǔ)。從前面的介紹中可以看出,，“3+1+N”正是這五大亮點(diǎn)的具體體現(xiàn)。這五大亮點(diǎn)正是國家方案的“綱”,，其它措施則是國家方案的“目”,，只有“綱”舉才能“目”張,。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“綱”帶“目”,，這正是用創(chuàng)新思路來落實(shí)國家方案中所提出的各項(xiàng)任務(wù)。
2.先在“3+1+N”上下功夫,，能幫助各級(jí)政府大大緩解,，甚至完全化解所面臨的醫(yī)改難點(diǎn),。落實(shí)國家方案各級(jí)政府將面臨著不少難點(diǎn)，其中最突出的是如何處理好十分棘手的五大矛盾：一是政府投資能力與醫(yī)改多頭投資需求的矛盾,；二是建立基本藥物制度必要性與復(fù)雜性的矛盾；三是公立醫(yī)院改革緊迫性與艱巨性的矛盾,；四是醫(yī)療市場鼓勵(lì)競爭與防患風(fēng)險(xiǎn)的矛盾,；五是方便醫(yī)保患者異地就醫(yī)與控制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的矛盾,。只要認(rèn)真分析就可得知：如果先在“3+1+N”上下功夫，上述矛盾將能得到極大的緩解,，有的甚至能完全化解,。
“3+1+N”正是利用國家方案中的亮點(diǎn)，針對(duì)落實(shí)國家方案中的難點(diǎn),，所選擇的中國新醫(yī)改的切入點(diǎn)與著力點(diǎn),。（作者為中國體改研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員,、友康四一三全民健康保障研究中心主任）
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