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在國(guó)家新醫(yī)改方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家方案）出臺(tái)后,，全國(guó)絕大多數(shù)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）政府的醫(yī)改實(shí)施方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地方方案）現(xiàn)已陸續(xù)出臺(tái),。當(dāng)?shù)胤椒桨付家殉雠_(tái)后,，如何更好、更快地落實(shí)國(guó)家方案中所提出的目標(biāo)和要求,，這不僅是各級(jí)地方政府工作的重點(diǎn),，同時(shí)也是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),。

落實(shí)國(guó)家方案可以有兩種思路：一是按國(guó)家方案中提出的所有任務(wù)，“全線(xiàn)出擊,，全面投資,，快速推進(jìn)”。不過(guò)該思路需要政府有足夠的財(cái)力支持,。二是從國(guó)家方案中找出能夠影響并能帶動(dòng)全局的關(guān)鍵問(wèn)題,，“以此為切入點(diǎn)，然后集中投資,，以點(diǎn)帶面,，循序漸進(jìn)”。該思路可以省錢(qián),、省力,，且事半功倍。就我國(guó)目前各級(jí)政府的財(cái)力,，大多數(shù)地方（尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)）政府應(yīng)當(dāng)選擇第二種思路,。那么，哪些問(wèn)題是能夠影響并能帶動(dòng)全局,，能作為各級(jí)地方政府落實(shí)好國(guó)家方案的切入點(diǎn)呢,？筆者根據(jù)十多年來(lái)的醫(yī)改理論研究和實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為各級(jí)政府應(yīng)先在“3+1+N”上下功夫,。

那么什么是“3+1+N”,？

“3”即建立三種全民健康保障運(yùn)行機(jī)制

群眾看病貴、看病難的重要原因之一,，就是衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重,，利用效率不高，因而必須首先在建立以下三種全民健康保障（即防病與治病保障,，下同）運(yùn)行機(jī)制上下功夫：

第一,，通過(guò)誰(shuí)“點(diǎn)菜”誰(shuí)“埋單”緩解群眾看病貴。

群眾看病貴的重要原因是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”讓別人（即患者,、政府和企業(yè)）“埋單”不合理醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制,，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“七非”行為：非合理用藥、非合理檢查,、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非合理收費(fèi),、非醫(yī)保人群享受醫(yī)保待遇,、非離退休人員享受離退休人員待遇、通過(guò)造假非法騙保的行為,，大大降低政府,、企業(yè)的醫(yī)保投資效率,，加重了患者的看病負(fù)擔(dān)。如果采用一種適當(dāng)?shù)姆绞阶屷t(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”,，“七非”行為必將得到有效遏制,，衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金的利用效率將大幅度提高,，政府,、企業(yè)、患者的負(fù)擔(dān)也將降低,。

那么,，如何才能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”？那就是在全民醫(yī)保的情況下,，選擇一種更合適的醫(yī)保付費(fèi)方式 + 相應(yīng)的配套措施的醫(yī)保管理方法,。目前已有三種付費(fèi)方式在積極探索：

第一種是按病種付費(fèi)方式。該方式優(yōu)點(diǎn)是能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療效果,，避免過(guò)度服務(wù),，減輕患者看病負(fù)擔(dān)。美中不足的是：1.病種覆蓋范圍有限,；2.操作難度大,，成本高；3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制效果有限,；4.可能會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象,。

第二種是總額預(yù)付方式。該方式最大的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單,，并能最有效的控制費(fèi)用支出總額,。但該方式的缺點(diǎn)：一是合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制費(fèi)用總額指標(biāo)難度很大；二是無(wú)法有效遏制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失,，會(huì)讓參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量“縮水”；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)以種種理由推諉病人,，會(huì)給大病尤其是危重病人帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn),。

第三種就是按人頭付費(fèi)。該付費(fèi)方式與前兩種方式比較,，缺點(diǎn)是只能分步推進(jìn),，只有在創(chuàng)造一定條件后，才能全面推廣,。而該方式優(yōu)點(diǎn)：一是能最有效的遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的“七非”行為,；二是不會(huì)推諉病人；三是操作簡(jiǎn)單,，管理成本很低,；四是能覆蓋所有病種,。根據(jù)上述付費(fèi)方式的分析比較，目前只有按人頭付費(fèi)更適合讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”,，所以新醫(yī)改方案也就把按人頭付費(fèi)列為要求地方政府“積極探索”的付費(fèi)方式之首,。

根據(jù)筆者十多年來(lái)對(duì)按人頭付費(fèi)研究的體會(huì)，要用好按人頭付費(fèi),，必須要有科學(xué),、合理的操作方法與步驟。目前全國(guó)已有江西,、安徽,、四川、廣東,、江蘇等省的一些城市和鄉(xiāng)村已經(jīng)運(yùn)用了按人頭付費(fèi),，其中最長(zhǎng)的已采用了11年。從總體看效果明顯,，不過(guò)大多數(shù)地方操作不規(guī)范,，而且缺少相關(guān)配套措施，因而在很大程度上影響按人頭付費(fèi)優(yōu)勢(shì)的充分發(fā)揮,。如果能規(guī)范操作,，應(yīng)用效果一定比現(xiàn)在更好。

第二,，通過(guò)讓更多的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”緩解群眾看病難,。

我國(guó)已有的高檔醫(yī)療設(shè)備分布密度，不僅高于發(fā)展中國(guó)家,，甚至高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家,，其平均使用率并不高；不用說(shuō)是中小醫(yī)院,，就是省級(jí)醫(yī)院也有不少仍處于“吃不飽”狀態(tài),。所以群眾看病難的主要原因是全國(guó)衛(wèi)生資源分布不合理，而非衛(wèi)生資源不足,。在這種情況下,，如果政府只是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作簡(jiǎn)單、重復(fù)的投資,，必將進(jìn)一步加劇我國(guó)衛(wèi)生資源的閑置率,，并不能達(dá)到解決群眾看病難的目的。而解決看病難的有效方法是通過(guò)組建更多像大慶油田醫(yī)院集團(tuán)那樣的緊密型醫(yī)院集團(tuán),，讓更多的城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為真正的“一家人”,，讓病人資源和衛(wèi)生資源合理、有效的流動(dòng),，從而盤(pán)活現(xiàn)在大量閑置的衛(wèi)生資源,。要允許醫(yī)院集團(tuán)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)像電信、銀行和保險(xiǎn)業(yè)一樣,，由大中城市向農(nóng)村延伸,。醫(yī)院集團(tuán)不得獨(dú)家壟斷，必須有多家競(jìng)爭(zhēng),。為降低衛(wèi)生資源重組的難處,，開(kāi)始可通過(guò)托管方式過(guò)渡。

從媒體報(bào)道中得知,，全國(guó)已有北京,、上海、深圳,、遼寧等省市通過(guò)不同方式已經(jīng)和正在組建一些不同形式的醫(yī)院集團(tuán),，盡管這些地方的作法與規(guī)范要求還有一定距離，但這都是良好的開(kāi)端,。

第三,，通過(guò)讓醫(yī)院集團(tuán)將防病與治病融為一體進(jìn)一步緩解群眾看病貴、看病難,。

群眾看病貴,、看病難的另一個(gè)重要原因與我國(guó)現(xiàn)有的預(yù)防保健工作體制和機(jī)制有關(guān)：一方面，專(zhuān)門(mén)從事防病工作的衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，在一般情況下（除有重大傳染病外）,，對(duì)防病工作效果并不十分關(guān)心，因?yàn)楣ぷ餍Ч脡呐c他們并無(wú)直接利害關(guān)系,；另一方面,，專(zhuān)門(mén)從事治病工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)做好防病工作更無(wú)積極性，因?yàn)榉啦」ぷ髯龅迷胶?，生病,、治病的人就越少，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益也就越少,。如果將防?。ǔ龑?duì)重大公共衛(wèi)生事件防控工作外）與治病捆在一起，與醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行按人頭付費(fèi),，醫(yī)院集團(tuán)為了獲得更多的醫(yī)保利潤(rùn),，就會(huì)舉全集團(tuán)之力，積極幫助集團(tuán)內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好預(yù)防保健工作,，從而讓參保（合）人少生病,、不生病。如果生病、看病的人少了,，群眾看病負(fù)擔(dān)自然也就減輕了,，看病排長(zhǎng)隊(duì)的人也會(huì)大大減少。

“1”即建立一種合理,、穩(wěn)定,、可持續(xù)的全民健康保障投資

要讓群眾人人病有所醫(yī)，僅建立三種全民健康保障運(yùn)行機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,，因?yàn)榧仁剐l(wèi)生資源利用效率再高,，成本再低，還會(huì)有許許多多的普通群眾,，在患病后,，尤其是患大病后依然看不起病、吃不起藥,，需要政府為群眾參保和看病提供資金幫助,。所以建立一種合理、穩(wěn)定,、可持續(xù)的全民健康保障投資機(jī)制,，對(duì)維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和可及性至關(guān)重要。

所謂“合理”,，一是籌資范圍要合理,。籌資不僅有企業(yè)和社會(huì),，更主要是各級(jí)政府,。二是籌資力度要合理。力度過(guò)大政府和企業(yè)難以承受,，過(guò)小保障水平太低,。三是投資方式要合理。要以直接投向需方,，間接投向供方為宜,，要將有限的資金集中用于解決關(guān)鍵問(wèn)題，切忌“撒胡椒面”式的投資方式,。

所謂“穩(wěn)定”,，不要當(dāng)群眾對(duì)看病貴、看病難反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)政府就加大投資力度,，當(dāng)群眾不反映或反應(yīng)不強(qiáng)烈時(shí),，政府便降低投資力度，無(wú)論群眾是否有反應(yīng),，政府都應(yīng)用有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的投資標(biāo)準(zhǔn),，比如用于國(guó)民健康保障投資必須占當(dāng)年財(cái)政總支出或國(guó)民生產(chǎn)總值一定比例,。

所謂“可持續(xù)”，在確定一個(gè)合理的全民健康保障投資標(biāo)準(zhǔn)后,，國(guó)家要用一定的形式固定下來(lái),，以便各屆政府遵照?qǐng)?zhí)行，也便于群眾監(jiān)督,。

“N”即建立多元化和多樣化的全民健康保障辦醫(yī)體制

群眾看病貴,、看病難還有一個(gè)重要原因,，那就是公立醫(yī)院的效率低下,。如果僅有前面的三種運(yùn)行機(jī)制和投資保障機(jī)制，而不改變公立醫(yī)院“大鍋飯”機(jī)制,，不改變現(xiàn)有公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)的局面,，前面的機(jī)制再好也很難充分發(fā)揮作用。所以必須利用國(guó)家方案中多元化和多樣化辦醫(yī)政策,，在全國(guó)各地建立更多的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。必須強(qiáng)調(diào)的：一是所建立的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非是小醫(yī)院或個(gè)人診所，而是能對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生強(qiáng)大競(jìng)爭(zhēng)壓力的民營(yíng)大醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán),；二是這些民營(yíng)大醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán),，必須與公立醫(yī)院一樣真正享受平等的政策待遇。因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)壓力才能促使公立醫(yī)院真正改革,，真正提高工作效率,。

綜上所述，“3”,、“1”,、“N”都是解決群眾看病貴、看病難的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),，三者缺一不可,，只有“3+1+N”才能從根本上解決群眾看病貴、看病難,，所以筆者也將“3+1+N”稱(chēng)之為中國(guó)全民健康保障新方法,。提出該方法的依據(jù)正是科技部國(guó)家軟科學(xué)研究成果———“四一三”健康保險(xiǎn)模式的理論與方法。

筆者之所以希望各級(jí)地方政府先在“3+1+N”上下功夫,，理由是：

1.先在“3+1+N”上下功夫,，不僅沒(méi)有違背國(guó)家方案精神，相反正是要讓國(guó)家方案的亮點(diǎn)得到充分體現(xiàn),。國(guó)家方案有不多亮點(diǎn),，而其中最突出的：一是明確了全民醫(yī)保，這為全民健康提供了制度保障：二是明確了加大政府投入,，這為全民健康提供了資金保障：三是鼓勵(lì)地方政府積極探索以按人頭付費(fèi)為首的醫(yī)保結(jié)算方式,，這為全民健康提供了方法保障；四是鼓勵(lì)多元化、多樣化辦醫(yī)和整合衛(wèi)生資源,，這為全民健康提供了體制和機(jī)制保障,；五是給予地方政府更多的探索空間，并實(shí)行逐步推開(kāi),，這為新醫(yī)改成功提供了安全保障,。總之,，這五大亮點(diǎn)已從制度,、資金、方法,、機(jī)制,、體制等方面為全民健康保障打下了良好基礎(chǔ)。從前面的介紹中可以看出,，“3+1+N”正是這五大亮點(diǎn)的具體體現(xiàn),。這五大亮點(diǎn)正是國(guó)家方案的“綱”，其它措施則是國(guó)家方案的“目”,，只有“綱”舉才能“目”張,。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“綱”帶“目”，這正是用創(chuàng)新思路來(lái)落實(shí)國(guó)家方案中所提出的各項(xiàng)任務(wù),。

2.先在“3+1+N”上下功夫,，能幫助各級(jí)政府大大緩解，甚至完全化解所面臨的醫(yī)改難點(diǎn),。落實(shí)國(guó)家方案各級(jí)政府將面臨著不少難點(diǎn),，其中最突出的是如何處理好十分棘手的五大矛盾：一是政府投資能力與醫(yī)改多頭投資需求的矛盾；二是建立基本藥物制度必要性與復(fù)雜性的矛盾,；三是公立醫(yī)院改革緊迫性與艱巨性的矛盾,；四是醫(yī)療市場(chǎng)鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)與防患風(fēng)險(xiǎn)的矛盾；五是方便醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)與控制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的矛盾,。只要認(rèn)真分析就可得知：如果先在“3+1+N”上下功夫，上述矛盾將能得到極大的緩解,，有的甚至能完全化解,。

“3+1+N”正是利用國(guó)家方案中的亮點(diǎn)，針對(duì)落實(shí)國(guó)家方案中的難點(diǎn),，所選擇的中國(guó)新醫(yī)改的切入點(diǎn)與著力點(diǎn),。（作者為中國(guó)體改研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員、友康四一三全民健康保障研究中心主任）