在國家新醫(yī)改方案（以下簡稱國家方案）出臺后,，全國絕大多數(shù)省（市,、自治區(qū)）政府的醫(yī)改實施方案（以下簡稱地方方案）現(xiàn)已陸續(xù)出臺,。當?shù)胤椒桨付家殉雠_后，如何更好,、更快地落實國家方案中所提出的目標和要求，這不僅是各級地方政府工作的重點,，同時也是全社會關注的熱點,。
落實國家方案可以有兩種思路：一是按國家方案中提出的所有任務，“全線出擊,，全面投資,，快速推進”。不過該思路需要政府有足夠的財力支持,。二是從國家方案中找出能夠影響并能帶動全局的關鍵問題,，“以此為切入點,，然后集中投資，以點帶面,，循序漸進”,。該思路可以省錢、省力,，且事半功倍,。就我國目前各級政府的財力，大多數(shù)地方（尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)）政府應當選擇第二種思路,。那么,，哪些問題是能夠影響并能帶動全局，能作為各級地方政府落實好國家方案的切入點呢,？筆者根據(jù)十多年來的醫(yī)改理論研究和實踐體會,，認為各級政府應先在“3+1+N”上下功夫,。
那么什么是“3+1+N”？
“3”即建立三種全民健康保障運行機制
群眾看病貴,、看病難的重要原因之一,，就是衛(wèi)生資源浪費嚴重，利用效率不高,，因而必須首先在建立以下三種全民健康保障（即防病與治病保障,，下同）運行機制上下功夫：
第一，通過誰“點菜”誰“埋單”緩解群眾看病貴,。
群眾看病貴的重要原因是因醫(yī)療機構(gòu)自己“點菜”讓別人（即患者,、政府和企業(yè)）“埋單”不合理醫(yī)保和醫(yī)療運行機制，導致醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“七非”行為：非合理用藥,、非合理檢查,、非合理醫(yī)藥定價、非合理收費,、非醫(yī)保人群享受醫(yī)保待遇,、非離退休人員享受離退休人員待遇、通過造假非法騙保的行為,，大大降低政府,、企業(yè)的醫(yī)保投資效率，加重了患者的看病負擔,。如果采用一種適當?shù)姆绞阶屷t(yī)療機構(gòu)自己“點菜”自己“埋單”,，“七非”行為必將得到有效遏制，衛(wèi)生資源和醫(yī)?；鸬睦眯蕦⒋蠓忍岣?，政府,、企業(yè)、患者的負擔也將降低,。
那么,，如何才能讓醫(yī)療機構(gòu)自己“點菜”自己“埋單”？那就是在全民醫(yī)保的情況下,，選擇一種更合適的醫(yī)保付費方式 + 相應的配套措施的醫(yī)保管理方法,。目前已有三種付費方式在積極探索：
第一種是按病種付費方式。該方式優(yōu)點是能促使醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)療效果,，避免過度服務,，減輕患者看病負擔。美中不足的是：1.病種覆蓋范圍有限,；2.操作難度大，成本高,；3.對醫(yī)保費用的控制效果有限,；4.可能會出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。
第二種是總額預付方式,。該方式最大的優(yōu)點：操作簡單,，并能最有效的控制費用支出總額,。但該方式的缺點：一是合理確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的控制費用總額指標難度很大,；二是無法有效遏制醫(yī)保基金的浪費和流失,，會讓參保人的醫(yī)保水平和質(zhì)量“縮水”,；三是醫(yī)療機構(gòu)會以種種理由推諉病人，會給大病尤其是危重病人帶來風險,。
第三種就是按人頭付費,。該付費方式與前兩種方式比較，缺點是只能分步推進,，只有在創(chuàng)造一定條件后,，才能全面推廣。而該方式優(yōu)點：一是能最有效的遏制醫(yī)療機構(gòu)中的“七非”行為,；二是不會推諉病人,；三是操作簡單，管理成本很低,；四是能覆蓋所有病種。根據(jù)上述付費方式的分析比較,，目前只有按人頭付費更適合讓醫(yī)療機構(gòu)自己“點菜”自己“埋單”,，所以新醫(yī)改方案也就把按人頭付費列為要求地方政府“積極探索”的付費方式之首,。
根據(jù)筆者十多年來對按人頭付費研究的體會，要用好按人頭付費,，必須要有科學,、合理的操作方法與步驟。目前全國已有江西,、安徽,、四川、廣東,、江蘇等省的一些城市和鄉(xiāng)村已經(jīng)運用了按人頭付費,，其中最長的已采用了11年。從總體看效果明顯,，不過大多數(shù)地方操作不規(guī)范,，而且缺少相關配套措施，因而在很大程度上影響按人頭付費優(yōu)勢的充分發(fā)揮,。如果能規(guī)范操作,，應用效果一定比現(xiàn)在更好。
第二,，通過讓更多的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”緩解群眾看病難,。
我國已有的高檔醫(yī)療設備分布密度，不僅高于發(fā)展中國家,，甚至高于一些發(fā)達國家,，其平均使用率并不高；不用說是中小醫(yī)院,，就是省級醫(yī)院也有不少仍處于“吃不飽”狀態(tài),。所以群眾看病難的主要原因是全國衛(wèi)生資源分布不合理，而非衛(wèi)生資源不足,。在這種情況下,，如果政府只是對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作簡單、重復的投資,，必將進一步加劇我國衛(wèi)生資源的閑置率,，并不能達到解決群眾看病難的目的。而解決看病難的有效方法是通過組建更多像大慶油田醫(yī)院集團那樣的緊密型醫(yī)院集團,，讓更多的城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院成為真正的“一家人”,，讓病人資源和衛(wèi)生資源合理、有效的流動,，從而盤活現(xiàn)在大量閑置的衛(wèi)生資源,。要允許醫(yī)院集團的服務網(wǎng)點像電信、銀行和保險業(yè)一樣，由大中城市向農(nóng)村延伸,。醫(yī)院集團不得獨家壟斷,，必須有多家競爭。為降低衛(wèi)生資源重組的難處,，開始可通過托管方式過渡,。
從媒體報道中得知，全國已有北京,、上海,、深圳、遼寧等省市通過不同方式已經(jīng)和正在組建一些不同形式的醫(yī)院集團,，盡管這些地方的作法與規(guī)范要求還有一定距離,，但這都是良好的開端。
第三,，通過讓醫(yī)院集團將防病與治病融為一體進一步緩解群眾看病貴,、看病難。
群眾看病貴,、看病難的另一個重要原因與我國現(xiàn)有的預防保健工作體制和機制有關：一方面,，專門從事防病工作的衛(wèi)生機構(gòu)，在一般情況下（除有重大傳染病外）,，對防病工作效果并不十分關心,，因為工作效果好壞與他們并無直接利害關系；另一方面,，專門從事治病工作的醫(yī)療機構(gòu)對做好防病工作更無積極性,，因為防病工作做得越好，生病,、治病的人就越少,，那么醫(yī)療機構(gòu)的收益也就越少。如果將防?。ǔ龑χ卮蠊残l(wèi)生事件防控工作外）與治病捆在一起,，與醫(yī)院集團實行按人頭付費，醫(yī)院集團為了獲得更多的醫(yī)保利潤,，就會舉全集團之力,，積極幫助集團內(nèi)的衛(wèi)生機構(gòu)做好預防保健工作，從而讓參保（合）人少生病,、不生病,。如果生病、看病的人少了,，群眾看病負擔自然也就減輕了,，看病排長隊的人也會大大減少。
“1”即建立一種合理、穩(wěn)定,、可持續(xù)的全民健康保障投資
要讓群眾人人病有所醫(yī),，僅建立三種全民健康保障運行機制遠遠不夠，因為既使衛(wèi)生資源利用效率再高,，成本再低，還會有許許多多的普通群眾,，在患病后,，尤其是患大病后依然看不起病、吃不起藥,，需要政府為群眾參保和看病提供資金幫助,。所以建立一種合理、穩(wěn)定,、可持續(xù)的全民健康保障投資機制,，對維護醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和可及性至關重要。
所謂“合理”,，一是籌資范圍要合理,。籌資不僅有企業(yè)和社會,，更主要是各級政府,。二是籌資力度要合理。力度過大政府和企業(yè)難以承受,，過小保障水平太低,。三是投資方式要合理。要以直接投向需方,，間接投向供方為宜,，要將有限的資金集中用于解決關鍵問題，切忌“撒胡椒面”式的投資方式,。
所謂“穩(wěn)定”,，不要當群眾對看病貴、看病難反應強烈時政府就加大投資力度,，當群眾不反映或反應不強烈時,，政府便降低投資力度，無論群眾是否有反應,，政府都應用有一個相對穩(wěn)定的投資標準,，比如用于國民健康保障投資必須占當年財政總支出或國民生產(chǎn)總值一定比例。
所謂“可持續(xù)”,，在確定一個合理的全民健康保障投資標準后,，國家要用一定的形式固定下來，以便各屆政府遵照執(zhí)行，也便于群眾監(jiān)督,。
“N”即建立多元化和多樣化的全民健康保障辦醫(yī)體制
群眾看病貴,、看病難還有一個重要原因，那就是公立醫(yī)院的效率低下,。如果僅有前面的三種運行機制和投資保障機制,，而不改變公立醫(yī)院“大鍋飯”機制，不改變現(xiàn)有公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場的局面,，前面的機制再好也很難充分發(fā)揮作用,。所以必須利用國家方案中多元化和多樣化辦醫(yī)政策，在全國各地建立更多的民營醫(yī)療機構(gòu),。必須強調(diào)的：一是所建立的民營醫(yī)療機構(gòu)并非是小醫(yī)院或個人診所,，而是能對公立醫(yī)院產(chǎn)生強大競爭壓力的民營大醫(yī)院和醫(yī)院集團；二是這些民營大醫(yī)院和醫(yī)院集團,，必須與公立醫(yī)院一樣真正享受平等的政策待遇,。因為只有通過強大的競爭壓力才能促使公立醫(yī)院真正改革，真正提高工作效率,。
綜上所述,，“3”、“1”,、“N”都是解決群眾看病貴,、看病難的三個關鍵環(huán)節(jié)，三者缺一不可,，只有“3+1+N”才能從根本上解決群眾看病貴,、看病難，所以筆者也將“3+1+N”稱之為中國全民健康保障新方法,。提出該方法的依據(jù)正是科技部國家軟科學研究成果———“四一三”健康保險模式的理論與方法,。
筆者之所以希望各級地方政府先在“3+1+N”上下功夫，理由是：
1.先在“3+1+N”上下功夫,，不僅沒有違背國家方案精神,，相反正是要讓國家方案的亮點得到充分體現(xiàn)。國家方案有不多亮點,，而其中最突出的：一是明確了全民醫(yī)保,，這為全民健康提供了制度保障：二是明確了加大政府投入，這為全民健康提供了資金保障：三是鼓勵地方政府積極探索以按人頭付費為首的醫(yī)保結(jié)算方式,，這為全民健康提供了方法保障,；四是鼓勵多元化、多樣化辦醫(yī)和整合衛(wèi)生資源,，這為全民健康提供了體制和機制保障,；五是給予地方政府更多的探索空間,，并實行逐步推開，這為新醫(yī)改成功提供了安全保障,?？傊@五大亮點已從制度,、資金,、方法、機制,、體制等方面為全民健康保障打下了良好基礎,。從前面的介紹中可以看出，“3+1+N”正是這五大亮點的具體體現(xiàn),。這五大亮點正是國家方案的“綱”，其它措施則是國家方案的“目”,，只有“綱”舉才能“目”張,。先在“3+1+N”上下功夫就是要以“綱”帶“目”，這正是用創(chuàng)新思路來落實國家方案中所提出的各項任務,。
2.先在“3+1+N”上下功夫,，能幫助各級政府大大緩解，甚至完全化解所面臨的醫(yī)改難點,。落實國家方案各級政府將面臨著不少難點,，其中最突出的是如何處理好十分棘手的五大矛盾：一是政府投資能力與醫(yī)改多頭投資需求的矛盾；二是建立基本藥物制度必要性與復雜性的矛盾,；三是公立醫(yī)院改革緊迫性與艱巨性的矛盾,；四是醫(yī)療市場鼓勵競爭與防患風險的矛盾；五是方便醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)與控制費用風險的矛盾,。只要認真分析就可得知：如果先在“3+1+N”上下功夫，上述矛盾將能得到極大的緩解,，有的甚至能完全化解,。
“3+1+N”正是利用國家方案中的亮點，針對落實國家方案中的難點,，所選擇的中國新醫(yī)改的切入點與著力點,。（作者為中國體改研究會公共政策研究部高級研究員、友康四一三全民健康保障研究中心主任）
- 2009-11-23美醫(yī)改方案本周進入?yún)⒆h院辯論程序 年底前表決
- 2009-11-11成都醫(yī)改方案確定：2011年實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?/a>
- 2009-11-09220:210,！奧巴馬1.2萬億美元醫(yī)改案涉險過關
- 2009-06-08城鎮(zhèn)職工居民參保率超90%
|
|