令美國總統(tǒng)奧巴馬始料未及的是，他上臺后主導(dǎo)的醫(yī)療改革原本是個(gè)“很不錯(cuò)”的主意,，卻惹得一些人“很不高興”,，演成意識形態(tài)之爭不說，還引發(fā)了抗議之潮——
華盛頓集會抗議奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃,。
引言
時(shí)勢造英雄,，推而言之，就是“時(shí)勢促變革”,。美國適逢金融危機(jī),，兩場戰(zhàn)爭，債臺高筑,，房地產(chǎn)崩潰,，民心思變，這“百年一遇”的“時(shí)勢”,，正是推動(dòng)“新政”的絕好時(shí)機(jī),。
所以，奧巴馬揮刀砍向美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，想完成百年以來前任總統(tǒng)羅斯福,、杜魯門、約翰遜,、克林頓等孜孜以求卻最后卻步的“醫(yī)改”事業(yè),，正是奧巴馬審時(shí)度勢之后的“新政”沖動(dòng)。從某種意義上，他的成功率或許會高過前任們,。
醫(yī)改“三大目標(biāo)”
簡而言之,，奧巴馬推動(dòng)的醫(yī)改，無外乎就是三個(gè)目標(biāo)：其一是讓沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保,，其二是讓醫(yī)保不足的人有充分醫(yī)保,，其三就是改革昂貴的醫(yī)療體制，減少個(gè)人和政府醫(yī)療費(fèi)用支出,。
聽起來不錯(cuò),。三大目標(biāo)歸納成一句話就是“全民醫(yī)保”,?！叭襻t(yī)保”,，也是奧巴馬競選總統(tǒng)時(shí)給選民們的承諾之一。到現(xiàn)在為止,，發(fā)達(dá)國家中也就只有美國等為數(shù)不多的國家還未能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,。
美國現(xiàn)行的醫(yī)保體系大致由三個(gè)部分組成：第一，政府醫(yī)療保險(xiǎn),，主要受益人有65歲以上的老年人,、重病患者、現(xiàn)役和退伍軍人等,。第二，雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn),，也就是“單位醫(yī)保”,，屬于雇主與工會團(tuán)體談判后達(dá)成的契約型醫(yī)保關(guān)系,，非法律強(qiáng)制,。第三部分則是個(gè)人投保，自己找中意的保險(xiǎn)公司,，自己出錢購買適合于自己的專門醫(yī)療保險(xiǎn),，或理財(cái)型醫(yī)保等,。
三大組成部分以第一部分為主角，這就有可能把大批年輕人群體排斥在醫(yī)保網(wǎng)之外,。
醫(yī)療成本超級大國
既然美國尚有4600萬人沒有享受到醫(yī)保,，有2600萬美國人醫(yī)保覆蓋不全，美國整體醫(yī)療支出應(yīng)該不是很“貴”,，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,，美國醫(yī)療費(fèi)用是經(jīng)合組織國家平均值的兩倍還多,，堪稱“醫(yī)療成本超級大國”。
“昂貴”的衛(wèi)生費(fèi)用,，令其占到美國GDP的17%,，年花費(fèi)高達(dá)2萬億美元，而且逐年在增加,，預(yù)計(jì)到2012年將達(dá)到年費(fèi)用支出4.3萬億美元,，占GDP比重超過20%,，這超過了教育和國防的支出,。醫(yī)療支出大有壓垮美國之勢,。
顯然，高成本與低覆蓋同時(shí)存在,，光這一理由,，就形成了“變革”的充分理由,。
據(jù)一位長期研究美國醫(yī)改的美國專家稱,，巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出很大程度上是由于快速上漲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所造成的,。過去10年來,，美國醫(yī)保費(fèi)用的增長速度是其他物價(jià)上漲速度的4倍,，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升,，據(jù)統(tǒng)計(jì),，2000年到2006年,，美國工作者家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%,，而同期個(gè)人收入僅增20%,。去年秋天爆發(fā)的經(jīng)濟(jì)和金融危機(jī),，正好給錢包越來越癟下去的美國人一份焦慮感,。
然而,，也有人冷靜地指出，美國人再窮,，也不會影響到他享受的醫(yī)保,，因?yàn)榇蟛糠直味际枪蛡騿挝换蛘嫠聠蔚?，個(gè)人購買的往往是那些瞄準(zhǔn)高端保險(xiǎn)產(chǎn)品的富人,。
也有人指出,，美國表面上沒有全民醫(yī)保,，事實(shí)上,，由于社會慈善事業(yè)和非政府組織的努力,，美國社會已經(jīng)不存在窮人看不起病的問題,，那些民間慈善組織和非政府機(jī)構(gòu),，正扮演著零利潤的醫(yī)療保險(xiǎn)公司的代位功能，奧巴馬在推銷醫(yī)改計(jì)劃時(shí)所講的關(guān)于他母親有病沒錢醫(yī),、小病拖成大病的故事,，現(xiàn)在基本不存在了。
誠如這樣的話,，改革似乎只有必要性,，卻沒有緊迫性了。
利益群體各有算盤
民主黨控制的兩院,，正配合奧巴馬醫(yī)改，與各利益群體進(jìn)行密集的院外會商,。這些利益群體是醫(yī)療單位,、醫(yī)師團(tuán)體、制藥行業(yè)和保險(xiǎn)公司,。
這些利益群體得到的最初信息是,，隨著全民醫(yī)保政策的出臺，他們至少可增加5000萬客戶,。這讓他們笑逐顏開,。
但是，隨著“誰來運(yùn)行醫(yī)?！边@個(gè)關(guān)鍵問題的浮現(xiàn),，這些當(dāng)初雙手贊成的利益群體開始變得小心起來,。如果政府統(tǒng)一運(yùn)行，對保險(xiǎn)公司來說,，不是失去多少保險(xiǎn)單的問題,，而是還會不會讓他們活下去的問題。
但是,，另一個(gè)隱性群體卻被奧巴馬政府忽略了,。他們是現(xiàn)在已經(jīng)享有充分和高端醫(yī)療保險(xiǎn)的“富人團(tuán)體”和強(qiáng)大的工會組織。
“全民醫(yī)?！钡耐瞥?，越來越讓這些“富人團(tuán)體”擔(dān)憂得不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。改革會不會以犧牲“多數(shù)人”為代價(jià),？
數(shù)據(jù)表明,，強(qiáng)大的工會力壓企業(yè)為職工購買更好的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也變著花樣推出新險(xiǎn)種,，引誘投保人增加保費(fèi),。據(jù)報(bào)道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)成本,，甚至比這輛車的用鋼成本還高,。
“奧巴馬熱”正在退潮
民調(diào)表明，七月份奧巴馬醫(yī)改的民眾支持率為66%,，八月份為60%,。從數(shù)據(jù)趨勢上看，民意在飄散,，但絕對數(shù)值依然令人鼓舞,。
不過，醫(yī)改支持率下降,，未必是醫(yī)改本身的原因?qū)е?，因?yàn)閵W巴馬個(gè)人的支持率，已經(jīng)從“奧巴馬熱”的高溫退回理性水平,，有一部分人從過去的盲目跟從轉(zhuǎn)而進(jìn)行有深度的思考,，并重新選擇了立場。
奧巴馬在8月底和9月初,，連續(xù)就醫(yī)改在國會和其他場合,，發(fā)表了令人印象深刻的演講。不過,，共和黨議員威爾遜在會場上大罵奧巴馬是“騙子”,，倒是美國政治生活中的鮮有事件。這有點(diǎn)類似于亞洲“亞民主議會”中上演的鬧劇,，表明美國人的思考已經(jīng)進(jìn)入深層,，激烈的沖突或不可避免,。
淪為意識形態(tài)之爭
奧巴馬主導(dǎo)的這場醫(yī)改，現(xiàn)在卻淪為一場意識形態(tài)之爭,，這可是出乎于奧巴馬意料之外,。
由于醫(yī)改的結(jié)果，最終演變?yōu)椤捌髽I(yè)減負(fù)”和“政府統(tǒng)攬”,，有關(guān)政府巨額財(cái)政赤字最后以增稅化解的擔(dān)心日增,。增稅和多稅，那不符合美國傳統(tǒng),。美國的誕生,，就是來源于抗稅的傳統(tǒng)，沒有抗英帝國之稅,，何有美國獨(dú)立之說,？所以，這場醫(yī)改的第一個(gè)意識形態(tài)之爭就是關(guān)于美國性格之爭,。
第二個(gè)意識形態(tài)之爭,，出現(xiàn)在自由經(jīng)濟(jì)市場原教旨主義之爭。共和黨一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以自由市場為基礎(chǔ),，賦予民眾更多的選擇權(quán),，反對政府大包大攬。應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療改革計(jì)劃而非以政府為中心的醫(yī)療改革計(jì)劃,。美國人一直抱著這樣的信念,，美國之所以充滿活力和創(chuàng)造力，就是因?yàn)橛凶杂?、開放的市場體系,。醫(yī)改后的醫(yī)保一旦“公有化”，市場就成為“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的附屬品,，這當(dāng)然就不是美國式的意識形態(tài)了,。
以此為基礎(chǔ)，越來越多的人把“社會主義”的帽子扣在奧巴馬頭上,。美國人對“社會主義”持有本能的恐懼心理,，“社會主義”路線成了阻礙奧巴馬推行全民醫(yī)保的主要紅線。
單純從成本上看,，公共保險(xiǎn)的成本低于私人保險(xiǎn)，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院,，統(tǒng)一運(yùn)行的醫(yī)保的成本,，比各自為政、相互競爭的醫(yī)保的成本低,。如果奧巴馬的價(jià)值取向只盯在減少成本上,，“公有化”之勢無可阻擋,。但“一統(tǒng)江湖”后的醫(yī)療，還會有旺盛的技術(shù)進(jìn)步動(dòng)力嗎,？
“小醫(yī)改”已經(jīng)啟動(dòng)
盡管醫(yī)改還屬于概念動(dòng)作階段,，但奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)后，就已經(jīng)推出一些“小醫(yī)改”,。
首先,，是擴(kuò)大聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃和聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃范圍，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng),。其次是要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險(xiǎn),，或者給職工補(bǔ)助讓他們自己在市場上購買醫(yī)療保險(xiǎn)，對不愿意向雇員提供健康保險(xiǎn)的大中型企業(yè)課稅,。第三是政府對小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助,。在這一計(jì)劃下，小企業(yè)為其員工參保費(fèi)用的50%將以退稅的形式返還,，為實(shí)現(xiàn)退稅,，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計(jì)劃并把員工保費(fèi)提高到一個(gè)顯著比例。
除此之外,，還有一些小“改動(dòng)”也推出,，如由政府出面提供一套醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全國保險(xiǎn)交換,，允許民眾從國有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購買保險(xiǎn),，從而幫助沒有醫(yī)保或想換醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人購買新的,、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn),。
另外，針對保險(xiǎn)公司“嫌貧愛富”（偏愛給健康人設(shè)保,，不樂意給疾患人士提供醫(yī)保）,，政府加強(qiáng)對保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因?yàn)榻】狄蛩囟芙^客戶,，也禁止把保費(fèi)與相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤,。但是，政府以公權(quán)力之威,，來改變保險(xiǎn)公司行業(yè)習(xí)慣,，并非易事。
究竟多少人在抗議
9月12日,，華盛頓出現(xiàn)了大批示威者,，抗議奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃。示威者抗議政府的醫(yī)療改革及其他多項(xiàng)政策令開支失控。這是奧巴馬上任以來最大規(guī)模的保守派游行示威,，被參加者們稱為“保守派的伍德斯托克”,。伍德斯托克本指1969年在紐約誕生的搖滾音樂狂歡節(jié)。大批游行者最后集合在國會山前,，揮舞標(biāo)語牌并呼喊口號,。國會共和黨主席邁克·彭斯則表示：“共和黨人、民主黨人和獨(dú)立人士都出來了,，要求財(cái)政部門該干嘛干嘛去,。”此次活動(dòng)的發(fā)起和組織方多為美國有名的保守派機(jī)構(gòu),，包括國會多數(shù)黨前領(lǐng)袖迪克·阿爾米領(lǐng)導(dǎo)的自由工作基金會,、茶黨愛國者組織、哈特蘭研究所,、愛因·蘭德個(gè)人權(quán)利中心,、美國稅制改革運(yùn)動(dòng)等等。
關(guān)于此次參與的示威者人數(shù),，英國媒體稱有數(shù)百萬,，美國部分媒體稱有數(shù)萬，也有親政府的媒體稱只有數(shù)千人,，但是不管怎樣,，這只是表明變革之艱難、阻力之大有時(shí)超乎想象,。但是,，沒有阻力的變革，絕對不可能是個(gè)深謀遠(yuǎn)慮的變革,。來得快的東西,，去得也快。
克林頓的教訓(xùn)
根據(jù)奧巴馬政府的預(yù)算報(bào)告,，一部分醫(yī)改資金來自于削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院,、保險(xiǎn)公司和制藥公司的支付。雖然到目前為止,，大的醫(yī)藥,、保險(xiǎn)公司都對奧巴馬政府的醫(yī)保改革計(jì)劃表示支持。然而他們一旦發(fā)現(xiàn)自己的利益受到很大的影響,，便會反戈一擊,。克林頓時(shí)期的醫(yī)改計(jì)劃最后就是因?yàn)楦挥械慕】当ｋU(xiǎn)公司和商業(yè)組織組成的強(qiáng)大利益團(tuán)體反對而失敗,。
克林頓的教訓(xùn),，也是之前那些總統(tǒng)們的教訓(xùn),。強(qiáng)大的利益集團(tuán)的阻力，除非靠發(fā)動(dòng)“人民戰(zhàn)爭”來化解,，否則只有妥協(xié)讓步。
從美國之外國家的經(jīng)驗(yàn)來看,，全民醫(yī)保好像也不是一件很美妙的事,。英國看醫(yī)排隊(duì)，做個(gè)手術(shù)等上一年半載是平常事,，加拿大也不例外,。所以，從健康的角度出發(fā),，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),，或是比醫(yī)保的全覆蓋與否，還要重要,?？梢赃@么說，醫(yī)改是一場必需的勝利,，尤其是對奧巴馬而言,。（和靜鈞/西南政法大學(xué)副教授）
（責(zé)編：陶武）
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