令美國總統(tǒng)奧巴馬始料未及的是,，他上臺后主導的醫(yī)療改革原本是個“很不錯”的主意,，卻惹得一些人“很不高興”，演成意識形態(tài)之爭不說,，還引發(fā)了抗議之潮——
華盛頓集會抗議奧巴馬的醫(yī)改計劃,。
引言
時勢造英雄，推而言之,，就是“時勢促變革”,。美國適逢金融危機，兩場戰(zhàn)爭,，債臺高筑,，房地產(chǎn)崩潰，民心思變,，這“百年一遇”的“時勢”,，正是推動“新政”的絕好時機。
所以,，奧巴馬揮刀砍向美國醫(yī)療保險制度,，想完成百年以來前任總統(tǒng)羅斯福,、杜魯門、約翰遜,、克林頓等孜孜以求卻最后卻步的“醫(yī)改”事業(yè),，正是奧巴馬審時度勢之后的“新政”沖動。從某種意義上,，他的成功率或許會高過前任們,。
醫(yī)改“三大目標”
簡而言之，奧巴馬推動的醫(yī)改,，無外乎就是三個目標：其一是讓沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保,，其二是讓醫(yī)保不足的人有充分醫(yī)保，其三就是改革昂貴的醫(yī)療體制,，減少個人和政府醫(yī)療費用支出,。
聽起來不錯。三大目標歸納成一句話就是“全民醫(yī)?！?。“全民醫(yī)?！?，也是奧巴馬競選總統(tǒng)時給選民們的承諾之一。到現(xiàn)在為止,，發(fā)達國家中也就只有美國等為數(shù)不多的國家還未能實現(xiàn)全民醫(yī)保,。
美國現(xiàn)行的醫(yī)保體系大致由三個部分組成：第一，政府醫(yī)療保險,，主要受益人有65歲以上的老年人,、重病患者、現(xiàn)役和退伍軍人等,。第二,，雇主為雇員提供的醫(yī)療保險，也就是“單位醫(yī)?！?，屬于雇主與工會團體談判后達成的契約型醫(yī)保關系，非法律強制,。第三部分則是個人投保,，自己找中意的保險公司，自己出錢購買適合于自己的專門醫(yī)療保險,，或理財型醫(yī)保等,。
三大組成部分以第一部分為主角，這就有可能把大批年輕人群體排斥在醫(yī)保網(wǎng)之外,。
醫(yī)療成本超級大國
既然美國尚有4600萬人沒有享受到醫(yī)保,，有2600萬美國人醫(yī)保覆蓋不全,，美國整體醫(yī)療支出應該不是很“貴”，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,，美國醫(yī)療費用是經(jīng)合組織國家平均值的兩倍還多,，堪稱“醫(yī)療成本超級大國”。
“昂貴”的衛(wèi)生費用,，令其占到美國GDP的17%，年花費高達2萬億美元,，而且逐年在增加,，預計到2012年將達到年費用支出4.3萬億美元，占GDP比重超過20%,，這超過了教育和國防的支出,。醫(yī)療支出大有壓垮美國之勢。
顯然,，高成本與低覆蓋同時存在,，光這一理由，就形成了“變革”的充分理由,。
據(jù)一位長期研究美國醫(yī)改的美國專家稱,，巨額的醫(yī)療費用支出很大程度上是由于快速上漲的醫(yī)療服務和醫(yī)療保險費用所造成的。過去10年來,，美國醫(yī)保費用的增長速度是其他物價上漲速度的4倍,，遠高于家庭收入的上升，據(jù)統(tǒng)計,，2000年到2006年,，美國工作者家庭的醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增20%,。去年秋天爆發(fā)的經(jīng)濟和金融危機,，正好給錢包越來越癟下去的美國人一份焦慮感。
然而,，也有人冷靜地指出,，美國人再窮，也不會影響到他享受的醫(yī)保,，因為大部分保單都是雇傭單位或政府替他下單的,，個人購買的往往是那些瞄準高端保險產(chǎn)品的富人。
也有人指出,，美國表面上沒有全民醫(yī)保,，事實上，由于社會慈善事業(yè)和非政府組織的努力,，美國社會已經(jīng)不存在窮人看不起病的問題,，那些民間慈善組織和非政府機構,，正扮演著零利潤的醫(yī)療保險公司的代位功能，奧巴馬在推銷醫(yī)改計劃時所講的關于他母親有病沒錢醫(yī),、小病拖成大病的故事,，現(xiàn)在基本不存在了。
誠如這樣的話,，改革似乎只有必要性,，卻沒有緊迫性了。
利益群體各有算盤
民主黨控制的兩院,，正配合奧巴馬醫(yī)改,，與各利益群體進行密集的院外會商。這些利益群體是醫(yī)療單位,、醫(yī)師團體,、制藥行業(yè)和保險公司。
這些利益群體得到的最初信息是,，隨著全民醫(yī)保政策的出臺,，他們至少可增加5000萬客戶。這讓他們笑逐顏開,。
但是,，隨著“誰來運行醫(yī)保”這個關鍵問題的浮現(xiàn),，這些當初雙手贊成的利益群體開始變得小心起來,。如果政府統(tǒng)一運行，對保險公司來說,，不是失去多少保險單的問題,，而是還會不會讓他們活下去的問題。
但是,，另一個隱性群體卻被奧巴馬政府忽略了,。他們是現(xiàn)在已經(jīng)享有充分和高端醫(yī)療保險的“富人團體”和強大的工會組織。
“全民醫(yī)?！钡耐瞥?，越來越讓這些“富人團體”擔憂得不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。改革會不會以犧牲“多數(shù)人”為代價,？
數(shù)據(jù)表明,，強大的工會力壓企業(yè)為職工購買更好的保險，保險公司也變著花樣推出新險種,，引誘投保人增加保費,。據(jù)報道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫(yī)療保險成本,，甚至比這輛車的用鋼成本還高,。
“奧巴馬熱”正在退潮
民調(diào)表明,，七月份奧巴馬醫(yī)改的民眾支持率為66%，八月份為60%,。從數(shù)據(jù)趨勢上看,，民意在飄散，但絕對數(shù)值依然令人鼓舞,。
不過,，醫(yī)改支持率下降，未必是醫(yī)改本身的原因導致,，因為奧巴馬個人的支持率,，已經(jīng)從“奧巴馬熱”的高溫退回理性水平，有一部分人從過去的盲目跟從轉而進行有深度的思考,，并重新選擇了立場。
奧巴馬在8月底和9月初,，連續(xù)就醫(yī)改在國會和其他場合,，發(fā)表了令人印象深刻的演講。不過,，共和黨議員威爾遜在會場上大罵奧巴馬是“騙子”,，倒是美國政治生活中的鮮有事件。這有點類似于亞洲“亞民主議會”中上演的鬧劇,，表明美國人的思考已經(jīng)進入深層,，激烈的沖突或不可避免。
淪為意識形態(tài)之爭
奧巴馬主導的這場醫(yī)改,，現(xiàn)在卻淪為一場意識形態(tài)之爭,，這可是出乎于奧巴馬意料之外。
由于醫(yī)改的結果,，最終演變?yōu)椤捌髽I(yè)減負”和“政府統(tǒng)攬”,，有關政府巨額財政赤字最后以增稅化解的擔心日增。增稅和多稅,，那不符合美國傳統(tǒng),。美國的誕生，就是來源于抗稅的傳統(tǒng),，沒有抗英帝國之稅,，何有美國獨立之說？所以,，這場醫(yī)改的第一個意識形態(tài)之爭就是關于美國性格之爭,。
第二個意識形態(tài)之爭，出現(xiàn)在自由經(jīng)濟市場原教旨主義之爭,。共和黨一直強調(diào)醫(yī)療保險應以自由市場為基礎,，賦予民眾更多的選擇權,，反對政府大包大攬。應該實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療改革計劃而非以政府為中心的醫(yī)療改革計劃,。美國人一直抱著這樣的信念,，美國之所以充滿活力和創(chuàng)造力，就是因為有自由,、開放的市場體系,。醫(yī)改后的醫(yī)保一旦“公有化”，市場就成為“計劃經(jīng)濟”的附屬品,，這當然就不是美國式的意識形態(tài)了,。
以此為基礎，越來越多的人把“社會主義”的帽子扣在奧巴馬頭上,。美國人對“社會主義”持有本能的恐懼心理,，“社會主義”路線成了阻礙奧巴馬推行全民醫(yī)保的主要紅線。
單純從成本上看,，公共保險的成本低于私人保險,，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院，統(tǒng)一運行的醫(yī)保的成本,，比各自為政,、相互競爭的醫(yī)保的成本低。如果奧巴馬的價值取向只盯在減少成本上,，“公有化”之勢無可阻擋,。但“一統(tǒng)江湖”后的醫(yī)療，還會有旺盛的技術進步動力嗎,？
“小醫(yī)改”已經(jīng)啟動
盡管醫(yī)改還屬于概念動作階段,，但奧巴馬當選總統(tǒng)后，就已經(jīng)推出一些“小醫(yī)改”,。
首先,，是擴大聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃和聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃范圍，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng),。其次是要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險,，或者給職工補助讓他們自己在市場上購買醫(yī)療保險，對不愿意向雇員提供健康保險的大中型企業(yè)課稅,。第三是政府對小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險給予補助,。在這一計劃下，小企業(yè)為其員工參保費用的50%將以退稅的形式返還,，為實現(xiàn)退稅,，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計劃并把員工保費提高到一個顯著比例。
除此之外，還有一些小“改動”也推出,，如由政府出面提供一套醫(yī)療保險計劃,，實現(xiàn)全國保險交換，允許民眾從國有和私有公司中自由轉換或購買保險,，從而幫助沒有醫(yī)?；蛳霌Q醫(yī)療保險的個人購買新的、負擔得起的醫(yī)療保險,。
另外,，針對保險公司“嫌貧愛富”（偏愛給健康人設保，不樂意給疾患人士提供醫(yī)保）,，政府加強對保險業(yè)的監(jiān)管,，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費與相關的年齡以及健康狀況掛鉤,。但是,，政府以公權力之威，來改變保險公司行業(yè)習慣,，并非易事,。
究竟多少人在抗議
9月12日，華盛頓出現(xiàn)了大批示威者,，抗議奧巴馬的醫(yī)療改革計劃,。示威者抗議政府的醫(yī)療改革及其他多項政策令開支失控,。這是奧巴馬上任以來最大規(guī)模的保守派游行示威,，被參加者們稱為“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指1969年在紐約誕生的搖滾音樂狂歡節(jié),。大批游行者最后集合在國會山前,，揮舞標語牌并呼喊口號。國會共和黨主席邁克·彭斯則表示：“共和黨人,、民主黨人和獨立人士都出來了,，要求財政部門該干嘛干嘛去?！贝舜位顒拥陌l(fā)起和組織方多為美國有名的保守派機構,，包括國會多數(shù)黨前領袖迪克·阿爾米領導的自由工作基金會、茶黨愛國者組織,、哈特蘭研究所,、愛因·蘭德個人權利中心、美國稅制改革運動等等,。
關于此次參與的示威者人數(shù),，英國媒體稱有數(shù)百萬，美國部分媒體稱有數(shù)萬,，也有親政府的媒體稱只有數(shù)千人,，但是不管怎樣,，這只是表明變革之艱難、阻力之大有時超乎想象,。但是,，沒有阻力的變革，絕對不可能是個深謀遠慮的變革,。來得快的東西,，去得也快。
克林頓的教訓
根據(jù)奧巴馬政府的預算報告,，一部分醫(yī)改資金來自于削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院,、保險公司和制藥公司的支付。雖然到目前為止,，大的醫(yī)藥,、保險公司都對奧巴馬政府的醫(yī)保改革計劃表示支持。然而他們一旦發(fā)現(xiàn)自己的利益受到很大的影響,，便會反戈一擊,。克林頓時期的醫(yī)改計劃最后就是因為富有的健康保險公司和商業(yè)組織組成的強大利益團體反對而失敗,。
克林頓的教訓,，也是之前那些總統(tǒng)們的教訓。強大的利益集團的阻力,，除非靠發(fā)動“人民戰(zhàn)爭”來化解,，否則只有妥協(xié)讓步。
從美國之外國家的經(jīng)驗來看,，全民醫(yī)保好像也不是一件很美妙的事,。英國看醫(yī)排隊，做個手術等上一年半載是平常事,，加拿大也不例外,。所以，從健康的角度出發(fā),，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務,，或是比醫(yī)保的全覆蓋與否，還要重要,?？梢赃@么說，醫(yī)改是一場必需的勝利,，尤其是對奧巴馬而言,。（和靜鈞/西南政法大學副教授）
（責編：陶武）
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